兩種危重評分在極低出生體質量兒預后評估中的應用研究

蔡 燕 馮宗太 王三南

（1 蘇州大學醫學部研究生班，江蘇 蘇州 215123；2 蘇州市立醫院新生兒科，江蘇 蘇州 215002）

極低出生體質量兒（VLBWI）的臨床治療難度大、死亡風險高。為便于搶救及醫患溝通，常用危重評分評估其嚴重程度、死亡風險等，如新生兒急性生理學評分Ⅱ及圍生期補充Ⅱ（SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ）、新生兒臨床危險指數評分（CRIB）等[1,2]。目前國外對危重評分應用已相對成熟，如對VLBWI敗血癥、壞死性小腸結腸炎、死亡率等的評估[3,4]。但國內對上述評分應用尚少，特別在VLBWI中的應用。本研究擬對我科新生兒重癥監護室（NICU）的VLBWI應用SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評分，探討其在國內VLBWI預后評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年3月至2011年6月入住我科NICU的106例VLBWI，男56例（52.83%），女50例（47.17%）。

1.2 方法

提取患兒胎齡、出生體質量及評分所需相關指標等，進行SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評分、CRIB評分，根據預后分治愈組、放棄組、死亡組。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評分包含：平均血壓、最低體溫、血氧分壓/吸入氧濃度的比率、血pH值、多次驚厥發作及尿量，SNAPPEⅡ是在SNAPⅡ的基礎上增加“出生體質量＜749 g、5min Apgar評分＜7分、小于胎齡兒”圍生期相關因素[1]。CRIB評分包括：出生體質量、胎齡、先天畸形、出生12 h內最大BE值、最小及最大適宜吸入氧濃度6項指標，分值介于0～23之間，分值越高病情越重[2]。首次評分后病情無加重者隔天評分，病情加重者及時評分，至病情穩定后按隔天評分，病情加重并持續惡化者每天評分；CRIB評分在生后12h內完成。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ評分、CRIB評分均取其最高總分值。

1.3 統計學分析

2 結 果

納入的VLBWI中，治愈70例（66.04%），平均胎齡（31.70±2.18）周，出生體質量（1330.57±109.23）g；放棄24例（22.64%），平均胎齡（31.67±2.40）周，出生體質量（1316.67±114.84）g；死亡12例（11.32%），平均胎齡（29.46±2.07）周，出生體質量（1194.17±209.00）g；治愈組與放棄組在胎齡、出生體質量間無明顯差異；但此兩組與死亡組相比，胎齡、出生體質量均有顯著差異（P＜0.05）。常見死亡原因有：呼吸衰竭、多器官功能衰竭、肺出血、彌散性血管內凝血、顱內出血等。

治愈組、放棄組、死亡組的評分見表1。其中治愈組與放棄組比較，兩評分間均無顯著差異（P＞0.05）；但治愈組、放棄組分別與死亡組比較，兩評分間均有顯著差異（P＜0.05）。

表1 各組患兒SNAP-Ⅱ+SNAPPE-Ⅱ評分、CRIB評分

3 討 論

在NICU中，準確、早期評估VLBWI的危重程度，有利于搶救及醫患溝通工作。因此，各種危重評分應運而生，如新生兒危重病例評分（neonatal critical illness scores，NCIS）[5]，SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評分等。文獻示我國2001年制定的NCIS對足月兒危重評估效果良好，但無足夠證據證實其亦適用于VLBWI[6]。這也是本研究舍棄NCIS的原因。SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ是以SNAP為基礎，代表生理狀態下疾病嚴重性和死亡風險，包括“平均動脈壓、最低體溫、PO2/FiO2比、最低pH、多次抽搐和尿量”6大指標，SNAPPE-Ⅱ增加了“出生體質量、小于胎齡兒、5分鐘Apgar評分”，充分體現了圍生期因素在死亡風險中的作用。CRIB評分于1993年在英國發表，是評價低出生體質量兒臨床危險及疾病嚴重度的簡便方法之一，包含“出生體質量、胎齡、先天畸形、12h內最大BE值、最小、最小適宜吸入FiO2”6項指標，指標易獲得，但僅適于胎齡＜31周或體質量≤1.5 kg的早產兒，評分時機在生后12 h內，易受臨床治療、護理因素影響。與多數研究相似，本文亦顯示胎齡、出生體質量明顯影響疾病危重狀態，即胎齡越小、出生體質量越低，越易發生危重狀態，SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評分分值越高。

死亡組VLBWI的評分顯著高于放棄組與治愈組。評分高提示預后差可能性大，為繼續治療與家屬溝通提供一定依據。本研究也提示雖然放棄組VLBWI的胎齡、出生體質量小于治愈組，危重評分值高于治愈組，但差異均無統計學意義；而相對于死亡組，放棄組的胎齡、出生體質量要顯著大，危重評分值明顯低，差異卻有統計學意義；因此有理由相信，放棄組的中很大一部分VLBWI的危重程度并非如死亡組一般嚴重，在目前條件下，如予以積極治療仍有望達到治愈水平。因此，臨床醫師在與家屬進行病情溝通時，可參考SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評分，勸告家屬勿輕言放棄，對進一步降低VLBWI死亡，改善預后有重要意義。

綜上所述，聯合應用SNAP-Ⅱ及SNAPPE-Ⅱ、CRIB評分對VLBWI進行危重評估，可發揮兩者的優勢，更準確估測危重程度預后情況，有利于臨床決策，指導醫患溝通，甄別真正危重患兒，減少輕易放棄，對進一步提高VLBWI存活率、改善預后有重要意義。

[1]Richardson DK,Corcoran JD,Escobor GJ,et al.SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores[J].J Pediatr,2001,138(1): 92-100.

[2]宋國維.小兒危重病例評分[J].中華急診醫學雜志,2003,12 (5):359-360.

[3]Manktelow BN,Draper ES,Field DJ.Predicting neonatal mortality among very preterm infants: a comparison of three versions of the CRIB score[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2010,95(1):F9-F13.

[4]Lim L,Rozycki HJ.Postnatal SNAP-II scores in neonatal intensive care unit patients: relationship to sepsis,necrotizing enterocolitis,and death[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2008,21(6): 415-419.

[5]Sarquis AL,Miyaki M,Cat MN.The use of CRIB score for predicting neonatal mortality risk[J].J Pediatr,2002,78(3): 225-229.

[6]趙莉萍,任少敏,安艷斌,等.簡易新生兒急性生理學評分Ⅱ及圍生期補充評分對危重新生兒預后的評估作用[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(14): 1068-1069.