纖維膽道鏡對肝膽管結石取石效果分析

唐亨力 區奕猛 余炯標

（廣東藥學院附屬第一醫院普外一科，廣東 廣州 510080）

以往的手術治療，術后高殘石率及高復發率，導致多次手術，而纖維膽道鏡技術最重要的貢獻就是治療肝內結石，尤其對彌漫性肝內結石伴肝內膽管狹窄的治療更顯出其安全、有效、痛苦小的諸多優點[1]。本研究主要探討纖維膽道鏡在肝膽管結石術患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年1月我院收治的肝膽管結石患者90例，所有患者均經術前CT檢查確診，排除合并有腹腔積液、門靜脈高壓以及術前存在感染者，隨機將所有患者均分為兩組，觀察組45例：男21例，女24例，年齡19～47歲，平均（35.4±3.6）歲，既往手術史：初次膽道鏡手術者20例，2次或以上手術者25例，其中擇期手術者32例，急診手術者13例；對照組45例：男20例，女25例，年齡18～46歲，平均（34.9±3.3）歲，既往手術史：初次手術者19例，2次或以上手術者26例，其中擇期手術者31例，急診手術者14例，兩組患者性別、年齡、既往手術史以及手術時機等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組使用日產OLYMPUS纖維膽道鏡系統進行，術中采用杜冷丁鎮痛，勿需麻醉。按順序仔細觀察肝膽管內解剖，首先取出膽總管下段結石，并確定膽總管下段有無腫瘤和觀察Oddi擴約肌的功能，之后將鏡頭分別置入左右肝膽管并沿其分支仔細檢查肝內膽管是否存在結石，如存在膽管狹窄，可通過膽道鏡進行擴張，使用取石籃或取石鉗將結石依次取出，術中注意避免暴力操作導致的膽管撕裂和竇道形成，如果結石過大，可用液電碎石將結石擊碎后再用取石籃取出。如果存在泥沙樣的小結石、絮狀物，則可通過吸引管沖洗后排出，術后復查患者影像學資料，并觀察患者臨床表現。對照組則根據術前CT檢查結果，進行膽囊切除膽道探查肝葉切除，“T”管引流術，比較兩組患者手術效果以及所發生的并發癥。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術效果比較

觀察組發生結石殘留、結石復發、再次手術的比率分別為13.3%，15.6%，8.9%，而對照組發生結石殘留、結石復發、再次手術的比率分別為55.6%，73.3%，35.6%，觀察組發生結石殘留、結石復發、再次手術的比率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較（例）

2.2 兩組發生的并發癥比較

觀察組發生發熱、腹瀉、胰腺炎的比率分別為8.9%，6.7%，2.3%，對照組則分別為8.9%，6.7%，4.5%，兩組發生發熱、腹瀉、胰腺炎的比率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

表2 兩組發生的并發癥比較（例）

肝膽管結石多合并有膽道狹窄梗阻和膽道感染。單純膽道探查取石難以取盡結石、解除膽管狹窄，術后結石殘留、結石復發、再手術率高[2]。使用纖維膽道鏡可經膽管切口直接進入左右肝管或經肝斷面膽管殘端直接放入，無需經過各種竇道，而且在操作過程中能進行隨意的前進和彎曲，其光纖的照亮，還能起到對其他取石器械的指引作用，所以大大提高了取石成功率。纖膽鏡還可幫助術者判斷是否做肝段切除，對于纖膽鏡取石很困難的分支，特別是對位于Ⅲ級膽管及其分支內的結石，即所謂“周圍型肝內膽管結石”還可進行肝葉切除術[3]。本研究主要通過比較使用纖維膽道鏡取石術與常規開腹膽囊切除膽道探查肝葉切除，“T”管引流術比較，探討纖維膽道鏡取石術在肝內外膽管結石中的應用價值。

本組發現，使用纖維膽道鏡取石后發生的結石殘留、結石復發、再次手術的比率分別為13.3%，15.6%，8.9%，顯著低于對照組的55.6%，73.3%和35.6%，同時兩組發生發熱、腹瀉、胰腺炎的比率差異無統計學意義。使用纖維膽道鏡不僅能取盡結石，且經膽道鏡對狹窄膽管的多次擴張，囊性擴張膽管也逐漸修復，恢復膽管的暢通，改善肝功能，減少結石復發機會[4]。對于術中膽總管探查者可使用纖維膽道鏡，特別是術前B超提示的肝膽管結石者以及所有膽管結石術后留置“T”管引流者均可進行膽道鏡手術，但對近期內有嚴重心肺疾患或膽管內感染明顯者應慎用[5]。手術時機一般選擇在留置“T”管后的4～6周進行，且可根據治療效果，每隔2周進行一次。而且使用膽道鏡檢查術，結石在肝內膽管分布的范圍、結石的數量、伴隨的肝膽管和肝臟的改變、手術的時間，如在急性期或慢性期手術，以往手術的次數等，均影響手術方式的選擇和手術的施行[6]。所以通過本組研究我們認為，纖維膽道鏡取石術具有微創、術后恢復快、結石取出率高等優點，且其術后并發癥較少，能有效提高肝內外膽管結石的治愈率。

[1]何軍明,刁競芳,譚志健.肝切除聯合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例[J].實用醫學雜志,2010,26(4):2607-2608.

[2]段倫喜,鐘德旿,苗雄鷹.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石臨床分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(3):164-166.

[3]王永勝,張從雨,張亞銘.纖維膽道鏡治療肝膽管結石350例分析[J].安徽醫學,2006,27(6):535-536.

[4]袁陽春,林嘉瑜,蔡旭柔.術中術后使用纖維膽道鏡輔助治療復雜肝膽管結石的臨床分析(附66例報告[J]).嶺南現代臨床外科,2010,10(5):339-340.

[5]馮全林.纖維膽道鏡治療肝膽管結石86例的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(3):207-209.

[6]梁鋒,畢玉梅,施寶民.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的價值[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(6):473-475.