咪達(dá)唑侖－丙泊酚序貫給藥在機(jī)械通氣病人程序化鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

咪達(dá)唑侖－丙泊酚序貫給藥在機(jī)械通氣病人程序化鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

［目的］探討咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥在機(jī)械通氣病人程序化鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果。［方法］選擇在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）需機(jī)械通氣且預(yù)計(jì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜超過(guò)72 h的危重病病人42例，在持續(xù)泵入芬太尼鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫組（M-P組），以Ramsay評(píng)分3分～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，密切觀察3組病人鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)靜藥物總量、費(fèi)用、停藥后清醒時(shí)間（即每日喚醒計(jì)劃實(shí)施情況）及停藥后躁動(dòng)情況，鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化。［結(jié)果］在鎮(zhèn)靜過(guò)程中，咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫鎮(zhèn)靜能夠達(dá)到單用丙泊酚或咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜療效，可避免單用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜停藥后蘇醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的缺點(diǎn)，同時(shí)較單用丙泊酚組費(fèi)用低。［結(jié)論］在程序化鎮(zhèn)靜中實(shí)施咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥，配合精心護(hù)理，不僅能有效避免蘇醒時(shí)間長(zhǎng)、躁動(dòng)等不安全因素，還提高了病人的安全性和適應(yīng)性。

咪達(dá)唑侖；丙泊酚；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。在重癥病人機(jī)械通氣過(guò)程中實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜治療來(lái)控制躁動(dòng)已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的重要目標(biāo)。通過(guò)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，能有效減輕病人因氣管插管和機(jī)械通氣所致的焦慮與不安、提高人機(jī)協(xié)調(diào)性、縮短插管時(shí)間、緩解疼痛，并且通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)適時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，避免某些重要生理反射（如咳嗽反射）的發(fā)生以及對(duì)心血管和呼吸功能的過(guò)度抑制［1］。2009年6月—2011年10月我科對(duì)14例機(jī)械通氣病人在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上使用咪達(dá)唑侖-丙泊酚序貫給藥鎮(zhèn)靜，取得較好鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年10月入住蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU病房需機(jī)械通氣且預(yù)計(jì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜超過(guò)72 h的危重病病人42例，其中男24例，女18例；年齡22歲～87歲，平均年齡50歲。入ICU時(shí)，肺部感染、呼吸衰竭16例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，產(chǎn)后大出血8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，重癥胰腺炎3例，中毒2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：為腦外科手術(shù)后、意識(shí)障礙以急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分＞30分者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將42例病人隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達(dá)唑侖－丙泊酚序貫組（M-P組），每組14例。入ICU后積極治療原發(fā)病，建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，在給予芬太尼30μg／h～50μg／h的基礎(chǔ)上，M組先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg／kg～0.10 mg／kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.05mg／（kg·h）～0.15 mg／（kg·h）；P組先靜脈注射丙泊酚1 mg／kg～2 mg／kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）；M-P組先按M組給藥方法鎮(zhèn)靜，停藥前4 h改用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）。所有病人均于每日上午08：30～09：00停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為呼喚能睜眼，并能完成指令動(dòng)作（囑握手、伸出2個(gè)手指），達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行脫機(jī)評(píng)價(jià)（自主呼吸實(shí)驗(yàn)）。對(duì)不能脫機(jī)者按停藥前1／2劑量開(kāi)始鎮(zhèn)痛－鎮(zhèn)靜治療，并逐步調(diào)節(jié)藥物泵入量至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)（Ramsay評(píng)分3分～4分），待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有病人1 h～2 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，密切觀察并記錄病人鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)靜藥物總量、費(fèi)用、停藥后清醒時(shí)間（即每日喚醒計(jì)劃實(shí)施情況）及停藥后再躁動(dòng)情況，鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）的變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療72 h鎮(zhèn)靜藥物總用量、總費(fèi)用、停鎮(zhèn)靜藥后清醒時(shí)間及再躁動(dòng)情況比較 所有病人通過(guò)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量均可達(dá)到Ramsay評(píng)分3分～4分的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。序貫用藥組應(yīng)用丙泊酚劑量遠(yuǎn)小于單純用丙泊酚組（P＜0.01），費(fèi)用小于丙泊酚組（P＜0.01），停鎮(zhèn)靜藥后清醒時(shí)間幾乎相近（P＞0.05）；序貫用藥組應(yīng)用咪達(dá)唑侖劑小于單純用咪達(dá)唑侖組（P＜0.01），費(fèi)用與咪達(dá)唑侖組相近（P＞0.05），停藥后清醒時(shí)間及再躁動(dòng)發(fā)生率明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 3組治療72 h鎮(zhèn)靜藥物總用量、總費(fèi)用、停鎮(zhèn)靜藥后清醒時(shí)間及再躁動(dòng)率比較

2.2 3組藥物鎮(zhèn)靜治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化 3組病人在用藥早期各組均有血壓下降和心率減慢情況，血壓下降時(shí)予以加快輸液即恢復(fù)正常。3組病人在用藥1 h后、鎮(zhèn)靜期間HR、MAP、SpO2變化與用藥前相比不明顯，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。見(jiàn)表2。

表2 3組藥物鎮(zhèn)靜治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討論

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，采用有效的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的泵入量，以達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是目前機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜指南中的重要內(nèi)容。合理的聯(lián)合用藥可以充分利用藥物之間的協(xié)同作用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在減少藥物用量的同時(shí)增加療效［2］。從本研究結(jié)果可以看出，通過(guò)對(duì)1 h～2 h鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，可將鎮(zhèn)靜深度有效地維持在目標(biāo)水平，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度或不足；其次咪達(dá)唑侖、丙泊酚以及兩者序貫用藥鎮(zhèn)靜前后平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度的變化比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示咪達(dá)唑侖、丙泊酚及兩者序貫用藥均可以達(dá)到同樣的鎮(zhèn)靜效果；序貫用藥組的咪達(dá)唑侖用量明顯減少，這樣顯著降低咪達(dá)唑侖副反應(yīng)的發(fā)生，特別在機(jī)械通氣需長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜的過(guò)程中能顯著降低病人躁動(dòng)的發(fā)生率，提高病人對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的耐受性。而在病人喚醒前4 h改用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點(diǎn)，避免蘇醒延遲引起病人躁動(dòng)，提高了機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性，降低了ICU住院費(fèi)用。

護(hù)士要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制及程序化鎮(zhèn)靜操作流程。咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮卓類(lèi)藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，但長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜可引起鎮(zhèn)靜延遲、急性耐受或脫敏、戒斷癥狀等不良反應(yīng)。枸櫞酸芬太尼是人工合成的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的100倍～180倍，且作用時(shí)間短、排泄快、代謝產(chǎn)物無(wú)活性和毒性、不良反應(yīng)少、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，且不影響心肌收縮，但反復(fù)注射或大劑量注射后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)，出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。丙泊酚的作用特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短、撤藥后迅速清醒、鎮(zhèn)靜深度易控制，亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用，但對(duì)呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用，且價(jià)格較貴。

4 監(jiān)測(cè)與護(hù)理

4.1 密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征 ICU病人在鎮(zhèn)靜治療中使用的鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用［3］。有研究報(bào)道，持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥是低血壓；另一方面，機(jī)械通氣時(shí)由于其正壓作用，特別是使用呼氣末正壓通氣（PEEP）時(shí)可使胸膜腔內(nèi)壓明顯上升、回心血量減少、心排血量下降而出現(xiàn)低血壓，在鎮(zhèn)靜初期必須特別關(guān)注血壓變化，5 min～10 min監(jiān)測(cè)血壓1次，同時(shí)結(jié)合HR、中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)做出綜合評(píng)價(jià)，還要密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、呼吸、肢體活動(dòng)變化。

4.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平 有效的鎮(zhèn)靜治療可改善病人的舒適性，減少氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，避免人機(jī)對(duì)抗、意外拔管的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率［4］。鎮(zhèn)靜過(guò)深則容易產(chǎn)生抑制作用，如低血壓、呼吸抑制等。鎮(zhèn)靜過(guò)淺病人會(huì)因一系列非正常生理狀態(tài)的痛苦、不適等刺激而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、氧耗增加、心肌缺血等［5］。所以，在鎮(zhèn)靜過(guò)程中所有病人1 h～2 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)1次，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評(píng)分、病人病情及個(gè)體差異及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量及給藥速度以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4.3 做好人工氣道管理 機(jī)械通氣病人使用鎮(zhèn)靜劑后，不同程度抑制了病人的呼吸功能，使病人的咳嗽反射降低或消失，深度鎮(zhèn)靜病人呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，自潔能力下降，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)［6］。因此，加強(qiáng)呼吸道管理、保持呼吸道通暢很重要。定時(shí)翻身叩背，做好肺部物理療法，保證有效排痰；加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作；使用有效抗生素。注意觀察用藥后呼吸動(dòng)力學(xué)變化，如氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣及呼氣阻力是否改善，及時(shí)處理報(bào)警信號(hào)，如氣道低壓報(bào)警時(shí)，檢查是否接頭脫落漏氣，按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各種呼吸參數(shù)［7］。

4.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及安全護(hù)理 使用鎮(zhèn)靜藥保持病人舒適和安全是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)［8］。持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥一方面病人長(zhǎng)時(shí)間處于固定體位，易導(dǎo)致壓瘡、靜脈血栓形成，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，可臥氣墊床，定時(shí)翻身，肢體保持功能位，保持床

單清潔、干燥無(wú)皺褶；另一方面病人可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，鎮(zhèn)靜不理想時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)。為了保證病人安全，有效防止拔管、墜床等意外的發(fā)生，對(duì)病人適當(dāng)使用約束帶及床欄等保護(hù)措施。對(duì)意識(shí)不清、不合作的病人，可追加鎮(zhèn)靜劑量以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果；對(duì)意識(shí)清醒且能配合的病人應(yīng)詳細(xì)解釋約束的目的及重要性，并使病人的身體處于較舒適的位置，密切觀察病人的行為，判斷其需要，及時(shí)給予滿足，同時(shí)經(jīng)常觀察末梢血運(yùn)變化，評(píng)估約束部位的皮膚情況，防止損傷皮膚。

4.5 每日喚醒 每日喚醒已經(jīng)被作為當(dāng)今重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜指南中的一個(gè)重要內(nèi)容，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3個(gè)或4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者病人逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，然后以原來(lái)劑量的一半開(kāi)始給藥直至需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3分～4分）。實(shí)行每日喚醒計(jì)劃能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU停留時(shí)間，同時(shí)可減少鎮(zhèn)靜藥物用量，從而避免大劑量使用鎮(zhèn)靜藥可能產(chǎn)生的呼吸抑制、低血壓、藥物依賴性、戒斷癥狀以及一些相關(guān)的并發(fā)癥等。值得注意的是，每日喚醒后引起的應(yīng)激和躁動(dòng)也可能會(huì)給病人帶來(lái)不良的影響，如人機(jī)不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等，甚至拔除氣管插管、動(dòng)靜脈插管或其他裝置的可能。一旦出現(xiàn)這些問(wèn)題，將給病人的后續(xù)治療帶來(lái)不可估量的危害［9］，因此每日喚醒應(yīng)由經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，實(shí)施每日喚醒時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，防止各種不良事件的發(fā)生。

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章 鳳，陳蓮芳，朱紅娟，楊 梅

Application of midazolam-propofol sequential administration in procedural sedation for patients undergoing mechanical ventilation

Zhang Feng，Chen Lianfang，Zhu Hongjuan，etal（First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004 China）

R472.9

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.022

1009－6493（2012）12A－3218－03

章鳳，主管護(hù)師，本科，單位：233004，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；陳蓮芳、朱紅娟、楊梅單位：233004，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

2012-01-05；

2012-10-20）

（本文編輯 范秋霞）