運動對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局影響的研究

吳 娜，丁 焱

·文獻(xiàn)分析·

運動對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局影響的研究

吳 娜，丁 焱

［目的］評價運動對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局的影響。［方法］計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫中關(guān)于運動對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局影響的隨機(jī)對照試驗，由2名研究者對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價和資料提取，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗（RCT）進(jìn)行Meta分析。［結(jié)果］共納入4篇英文RCT，4篇RCT均表明運動可以降低使用胰島素的人數(shù)，3篇RCT表明運動可以改善3餐后血糖水平，3篇RCT對運動中不良反應(yīng)進(jìn)行追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是阻力運動還是有氧運動，未見明顯不良反應(yīng)。［結(jié)論］運動訓(xùn)練可以改善妊娠期糖尿病孕婦3餐后2 h血糖，降低胰島素使用率。

妊娠期糖尿病；運動；血糖控制；妊娠結(jié)局；系統(tǒng)評價

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊

娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常［1］。許多大型研究發(fā)現(xiàn)，GDM發(fā)病率為2.2%～8.8%，并取決于研究人群以及診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。有研究表明，39%的GDM婦女僅通過飲食管理不能優(yōu)化妊娠結(jié)局［3］，而運動可以提高2型糖尿病病人的胰島素敏感性［4］。美國糖尿病協(xié)會建議，應(yīng)該鼓勵沒有醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科禁忌的婦女開始或維持中等強度的運動作為GDM治療的一部分［5］。美國婦產(chǎn)科學(xué)院也建議，應(yīng)該鼓勵孕前采取積極生活方式的GDM婦女孕期繼續(xù)運動來提高妊娠結(jié)局［6］。第5屆國際妊娠期糖尿病研討會建議，推薦每天進(jìn)行有計劃的30 min體育活動，建議GDM病人每餐后10 min快走或者坐在椅子上進(jìn)行手臂運動［7］。一些醫(yī)生把孕期運動的建議納入妊娠期糖尿病的管理中［8］，運動可作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的輔助治療來改善血糖控制，然而運動的最佳強度和頻率還沒有定論［9］，Gilles等在2006年的一篇關(guān)于運動對于妊娠期糖尿病效果的系統(tǒng)評價中僅僅評價妊娠結(jié)局［10］，鑒于GDM治療目的在于降低血糖水平、避免胎兒過度生長以及相關(guān)的并發(fā)癥［11，12］，還需要評價運動對GDM婦女血糖控制的效果。因此，本系統(tǒng)評價目的在于評定運動對妊娠期糖尿病血糖控制和妊娠結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 本研究檢索了中文／英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗。以英文關(guān)鍵詞“gestational diabetes mellitus，exercise／physical therapy，glucose control，pregnancy outcome”計算機(jī)檢索Cochrane Database of Systematic Reviews（2010年第2期）、JBI Database of Systematic Reviews、MEDLINE（1980年—2010年）、EMbase（1980年—2010年）、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health literature）、CBMdisc（1980年—2010年）、CNKI（1980年—2010年）。以“妊娠期糖尿病、運動、訓(xùn)練／鍛煉、血糖控制、妊娠結(jié)局”為中文關(guān)鍵詞計算機(jī)檢索1980年—2010年中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、1980年—2010年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關(guān)的系統(tǒng)評價／Meta分析；②在MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc等中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計 所有針對妊娠期糖尿病孕婦運動訓(xùn)練的隨機(jī)對照試驗（RCT）。

1.2.2 納入對象類型 研究對象為年滿18歲～40歲的妊娠期糖尿病孕婦，入選前沒有使用胰島素，沒有進(jìn)行規(guī)律體育運動；排除妊娠前已有糖尿病的孕婦，孕周小于24周，有醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科并發(fā)癥不適合運動的孕婦。

1.2.3 干預(yù)措施 實驗組除基本飲食治療外還參加有組織的針對妊娠期糖尿病的運動項目，對照組只有基本飲食治療。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括血糖控制，如空腹血糖、3餐后血糖、胰島素使用率；妊娠結(jié)局，包括巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率；次要結(jié)局指標(biāo)包括運動依從性、運動負(fù)性情緒。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 所有研究質(zhì)量的評價均由2位經(jīng)過JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心培訓(xùn)的學(xué)員完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［13］對每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨立評價：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對退出或失訪的報道，包括失訪人數(shù)和原因；⑤是否采用意向治療分析；⑥基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.5 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣、分組的方法和過程，研究對象的基本資料，研究的場所，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強度，隨訪的期限，病例流失率和流失原因，運動依從性，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比等。如果原文中沒有報道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane Handbook方法將所提供的可信區(qū)間和t值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值［13］。

1.6 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 4.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。對于連續(xù)性計量資料采用加權(quán)均方差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）分析。如果對相同變量采取相同測量工具得到的結(jié)果則采用加權(quán)均方差（WMD）進(jìn)行分析。如果對相同變量采用不同的測量工具得到的結(jié)果則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。各效應(yīng)量均以95%CI表示。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間存在臨床同質(zhì)性時，若P＞0.1，I2＜50%，則各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型分析；若P＜0.1，I2＞50%，則認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，先分析異質(zhì)性來源，并使用亞組分析或敏感性分析處理，排除研究設(shè)計質(zhì)量、干預(yù)方案不同等方面問題后，對仍然無法消除統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性但從臨床意義上看可以合并的文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)167篇，其中中文9篇，英文158篇。剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)135篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，再排除隊列設(shè)計、病例對照設(shè)計、描述性研究后，納入23篇臨床對照研究，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除其中的非隨機(jī)對照試驗、無對照組的臨床試驗以及無法判定是否是真正RCT的18篇文獻(xiàn)后，最終納入4篇RCT，均為英文。納入RCT的一般情況詳見表1。

表1 納入文章質(zhì)量評價

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對RCT進(jìn)行質(zhì)量評價并分級。由于運動訓(xùn)練很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。納入的4篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表1。

2.3 妊娠期糖尿病孕婦運動方式、強度和頻率 納入的4篇文獻(xiàn)中詳細(xì)描述了運動的場所、研究設(shè)計、樣本人群的特點、干預(yù)的內(nèi)容和形式、干預(yù)時間和隨訪時間。運動訓(xùn)練內(nèi)容包括有氧運動和阻力運動兩大類，每周3次，每次20 min的上肢功率計運動［13］，每周3次或4次，以70%的最大耗氧量進(jìn)行的自行車功率計運動30 min［14］；每周3次的循環(huán)阻力運動30 min［15］以及每周3個包括8節(jié)的循環(huán)阻力運動［16］。納入的文獻(xiàn)中運動時間大多從入選到分娩，有1篇持續(xù)6周。時間跨度為6周～16周，每次訓(xùn)練時間持續(xù)20 min～45 min，頻率每周3次或4次，強度以最大耗氧量的50%～70%或者是孕婦的主觀感覺“有點難”。運動訓(xùn)練場主要包括糖尿病門診或產(chǎn)科門診以及半居家自主訓(xùn)練兩大類。文獻(xiàn)［16］報道了糖尿病門診運動實驗室訓(xùn)練的效果，文獻(xiàn)［15］報道了產(chǎn)科門診訓(xùn)練的效果，文獻(xiàn)［14］報道了部分基于家庭訓(xùn)練的效果。所納入文獻(xiàn)報道的運動依從性較好，1篇有監(jiān)督的有氧運動的依從性為100%［13］，1篇部分基于家庭的有氧運動依從性為75%～100%［14］；2篇報道阻力運動訓(xùn)練的依從性是滿意的，只有一人失訪，可能由于這種訓(xùn)練在家里也可以做提高了依從性［15，16］。有3篇文章報道了研究者每周電話監(jiān)督也可能提高依從性［14－16］。

2.4 運動訓(xùn)練時機(jī)的選擇 有3篇報道了運動訓(xùn)練的孕周在24周～34周，平均27周［14－16］，1篇小于34周［14］，1篇在26周～32周［15］，1篇在24周～34周［16］；有1篇運動干預(yù)6周，根據(jù)足月孕周推斷大概在34周［13］。1篇報道了有6人在16：0 0～17：00運動（距離最后一餐3 h），4人在10：00～11：00（早餐后3 h）運動［13］。1篇報道運動前90 min進(jìn)餐并測血糖，范圍在100 mg／d L～250 mg／d L（1 mg／d L＝0.055 5 mmol／L），若低于100 mg／d L則次日進(jìn)行，若大于250 mg／d L為防止酮癥酸中毒不進(jìn)行運動并且通知醫(yī)生［16］。

2.5 運動訓(xùn)練效果評價

2.5.1 運動對胰島素使用率的影響 4篇文章均報道了胰島素使用率，異質(zhì)性檢驗P＝0.14，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組胰島素使用率低于對照組［RR＝0.61，95%CI（0.38，0.99），P＜0.05］。

2.5.2 對血糖控制的影響 4篇文章均報道了血糖控制情況，文獻(xiàn)［17］只給出P值，經(jīng)聯(lián)系作者獲得平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。同時4篇文章計量單位不一，為此統(tǒng)一換算為mg／d L。

2.5.2.1 對空腹血糖的影響 文獻(xiàn)［14-16］報道了空腹血糖。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組空腹血糖與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD＝1.13，95%CI為（－1.47，3.73），P≥0.05］。

2.5.2.2 對早餐后2 h血糖的影響 有3篇文章報道了早餐后2 h血糖，異質(zhì)性檢驗P＝0.56，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組早餐后2 h血糖值優(yōu)于對照組［WMD＝－6.18，95%CI（－10.44，－1.93），P＜0.05］。

2.5.2.3 對午餐后2 h血糖的影響 有3篇文章報道了午餐后2 h血糖，異質(zhì)性檢驗P＝0.96，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組午餐后2 h血糖值優(yōu)于對照組［WMD＝－4.46，95%CI（－7.94，－0.99），P＜0.05］。

2.5.2.4 對晚餐后2 h血糖的影響 有3篇文章報道了晚餐后2 h血糖，異質(zhì)性檢驗P＝0.55，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組晚餐后2 h血糖值優(yōu)于對照組［WMD＝－4.46，95%CI（－4.25，－0.80），P＜0.05］。

2.5.3 對巨大兒發(fā)生率的影響 有2篇文章報道了巨大兒的發(fā)生情況，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組巨大兒的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.64，95%CI（0.20，2.07），P＞0.05］。

2.5.4 對剖宮產(chǎn)率的影響 有3篇文章報道了剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況，其中1篇指出無統(tǒng)計學(xué)意義未給出具體數(shù)字，由于無法聯(lián)系到作者，僅對另外2篇進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組剖宮產(chǎn)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.88，95%CI（0.63，1.23），P＞0.05］。

2.5.5 對出生體重的影響 4篇文章均報道了出生體重，其中1篇指出無統(tǒng)計學(xué)意義未給出具體數(shù)字，由于無法聯(lián)系到作者，僅對另外3篇進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組剖宮產(chǎn)率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD＝－107.40，95%CI（－285.61，70.82），P＞0.05］。

2.5.6 對負(fù)性情緒和依從性的影響 3篇文章均未見負(fù)性情緒的報道且運動依從性良好。

2.6 干預(yù)過程中不良反應(yīng)的報道 3項研究對運動中不良反應(yīng)進(jìn)行追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是阻力運動還是有氧運動，未見明顯不良反應(yīng)報道，有1項研究報道了每分鐘胎心加快10次，但持續(xù)5 min后恢復(fù)正常，證明了干預(yù)的安全性。可能與運動過程中嚴(yán)密監(jiān)測及維持恰當(dāng)?shù)膹姸扔嘘P(guān)：有2篇文章在運動中監(jiān)測孕婦心率并確保不超過140／min；2篇文章運動前后監(jiān)測胎心變化及是否有宮縮；3篇文章描述了如何控制強度，其中2篇使用perceived exertion scale進(jìn)行評估，1篇是維持主觀感覺“有些困難”的強度。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的4項RCT研究中，由于運動訓(xùn)練很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。其中3篇文章描述了隨機(jī)方法，2篇報道了分配隱藏的方法，4篇均報道了病例丟失，并交代了退出原因，失訪率為0%～17.07%。3篇采用了意向性分析。所有文章都比較了年齡、身高、體重、孕周等基線資料，結(jié)果顯示實驗組和對照組基線可比（P＞0.05）。總之，納入的大多數(shù)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高。

3.2 運動訓(xùn)練的方法 運動訓(xùn)練主要分為有氧運動和阻力運動兩大類，按照監(jiān)督的形式又可以分為全程監(jiān)督和部分基于家庭訓(xùn)練的運動。每次訓(xùn)練時間持續(xù)20 min～45 min，頻率每周3次或4次，強度以最大耗氧量的50%～70%或者是孕婦的主觀感覺“有點困難”。每周門診重新評估強度并做出適當(dāng)調(diào)整，同時確保孕婦沒有進(jìn)行干預(yù)以外的其他運動。Marcelo等［16］報道了每周實際運動（2.36±0.4）節(jié)，每節(jié)持續(xù)30 min～40 min；Brankston等［15］報道了每周（2.0±0.9）節(jié)，而使用胰島素的人數(shù)和每周運動次數(shù)有關(guān)，每周參加2次或3次運動的，30%需要胰島素治療；每周運動0次～2次，67%需要胰島素治療。值得注意的是，運動訓(xùn)練只針對那些沒有產(chǎn)科并發(fā)癥以及其他運動禁忌證的孕婦。運動訓(xùn)練要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，以保證安全，防止不良反應(yīng)發(fā)生。如運動中要監(jiān)測孕婦心率、胎心監(jiān)護(hù)以及是否有宮縮，運動前要進(jìn)食并監(jiān)測血糖以免發(fā)生低血糖等。同時要個體化執(zhí)行運動方案，循序漸進(jìn)，逐步增加運動量。

3.3 運動訓(xùn)練的效果 評價妊娠期糖尿病孕婦運動訓(xùn)練效果的指標(biāo)主要包括胰島素使用情況、胰島素用量、空腹以及餐后血糖、巨大兒發(fā)生率等。通過運動訓(xùn)練可以降低胰島素使用率，這與美國婦產(chǎn)科學(xué)院推薦運動作為妊娠期糖尿病孕婦一種有效安全的輔助治療的原因相一致［6］。有氧運動訓(xùn)練4周后起效，從初次進(jìn)入研究到使用胰島素平均為3.7周，表明對某些高危孕婦來說，較早進(jìn)行運動訓(xùn)練可能會減少胰島素的應(yīng)用［15］。以往就有研究表明，運動可以降低外周胰島素抵抗，且相對于每天注射胰島素，更為大多數(shù)孕婦接受［15］。運動訓(xùn)練對餐后2 h血糖有效果，對空腹血糖、妊娠結(jié)局效果不明顯。GDM婦女胰島素敏感性降低導(dǎo)致肌肉和內(nèi)臟器官對葡萄糖攝取降低［17］。運動可以提高2型糖尿病病人胰島素敏感性［4］。另一研究表明，孕婦可以通過非負(fù)重運動有效鍛煉，而運動中糖類被優(yōu)先利用［18］。運動能改善心肺功能，促進(jìn)血糖攝取，可能避免胰島素的使用［14］。今后需要研究這種運動所帶來的經(jīng)濟(jì)和社會效益，同時運動訓(xùn)練必須個體化且嚴(yán)密監(jiān)測，運動處方要結(jié)合孕婦的氧容量以及潛在的相關(guān)風(fēng)險。

3.4 納入研究本身和本系統(tǒng)評價的局限性以及對未來研究的啟示 本系統(tǒng)評價沒有找到中文符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期糖尿病孕婦有關(guān)運動的隨機(jī)對照實驗，說明了國內(nèi)在此方面研究的欠缺。而國外相關(guān)文章也只有4篇，且樣本量小，也表明關(guān)于運動來輔助治療妊娠期糖尿病的研究相對較少，可能與運動的安全和效果尚不確定有關(guān)。納入的各研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，研究對象處于不同的孕周，干預(yù)開始的時間不統(tǒng)一、干預(yù)方案的強度、持續(xù)時間變異較大，同時結(jié)局評價指標(biāo)也不完全相同，這是可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的原因。同時，由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)收錄不全的可能。未來研究應(yīng)該設(shè)計有氧運動和阻力運動的比較以及這兩種運動是否均有效；本系統(tǒng)評價納入研究的樣本量偏少，需要在以后大樣本的研究中來說明阻力運動是否能夠降低胰島素的使用率；以及對那些飲食干預(yù)無效的孕婦進(jìn)行阻力運動和胰島素治療的比較；同時也探索阻力運動訓(xùn)練是否能夠預(yù)防妊娠期糖尿病；還需要研究運動對于預(yù)防妊娠期糖尿病孕婦日后發(fā)展為永久糖尿病的效果。

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Study on influence of exercise on blood glucose control and pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus

Wu Na，Ding Yan（Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011 China）

R473.71

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.054

1009-6493（2012）11B-3066-04

吳娜，碩士研究生在讀，單位：200011，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院）；丁焱（通訊作者）單位：200011，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院。

2011-09-26；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）