客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神病學(xué)臨床技能考核中的應(yīng)用

楊世昌,張東軍,杜愛玲,王新友,張迎黎

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,河南新鄉(xiāng)453003)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神病學(xué)臨床技能考核中的應(yīng)用

楊世昌1,張東軍1,杜愛玲2,王新友2,張迎黎2

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,河南新鄉(xiāng)453003)

嘗試在精神病學(xué)臨床技能考核中采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。結(jié)果顯示,客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試質(zhì)量控制良好,考試結(jié)果公平,分布合理,客觀地反映出學(xué)生的臨床技能水平,是一種較科學(xué)的臨床技能考核模式,值得在以后的臨床技能教學(xué)與考核中推廣。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;精神病學(xué);臨床技能考核

1998年以來,我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育專科、本科和研究生招生人數(shù)迅速增長(zhǎng),盡管國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了較多的投入,但面對(duì)快速增長(zhǎng)的學(xué)生數(shù)量,教學(xué)資源仍顯得緊缺,如教學(xué)實(shí)習(xí)基地、教學(xué)病例、實(shí)踐條件相對(duì)不足等問題已對(duì)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)與實(shí)踐技能考核提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。作為醫(yī)學(xué)高等教育的重要一環(huán),精神病學(xué)專業(yè)方向也面臨同樣的問題[2]。因此,在精神病學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)中,借鑒客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的方法,嘗試開展新的臨床技能考核模式,在緩解實(shí)踐教學(xué)資源短缺、考核學(xué)生的臨床實(shí)踐效果方面具有重要意義。

一、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structure Clinical Examina2 tion,OSCE)又稱為多站式臨床考試,由一系列模擬臨床情景的考站組成,受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站,對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問,提出診斷結(jié)果和處理方法,并獲得考試成績(jī)[3]。實(shí)際上,OSCE是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架,在這個(gè)框架中測(cè)試機(jī)構(gòu)根據(jù)教學(xué)大綱和考試大綱設(shè)置考站,采用SP綜合考核受試者的各種臨床實(shí)際能力,依據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,評(píng)價(jià)內(nèi)容遍及教育目標(biāo)分類學(xué)中的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)等領(lǐng)域,是一種兼顧知識(shí)、技能和態(tài)度的綜合評(píng)估方法[4]。

SP是OSCE的重要組成部分,它是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人,它通常是許多臨床能力評(píng)估方法中的一部分。一般要求SP必須具有以下基本素質(zhì):(1)必須能表現(xiàn)出真正病人的反應(yīng),不但非常熟悉所扮演的角色,并且還要能演出病人的表情、聲音與動(dòng)作。(2)必須具備良好的溝通技巧,并能接受學(xué)生的檢查。在面談結(jié)束后,能夠正確回憶學(xué)生的表現(xiàn),并記錄于事項(xiàng)清單,此外,還必須直接給予學(xué)生回饋意見。(3)必須能在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)演出數(shù)遍,且每一次的表現(xiàn)都須完全相同。(4)體力、記憶、注意力好。(5)守時(shí)、可靠、有彈性。(6)根據(jù)角色的需要,有合適的年齡和性別。SP的培訓(xùn)包括受訓(xùn)者篩選、設(shè)計(jì)病歷、訓(xùn)練受訓(xùn)者表演、受訓(xùn)者評(píng)估和反饋、實(shí)際模擬等幾個(gè)步驟。

二、SP篩選與培訓(xùn)

精神病學(xué)專業(yè)的SP有別于其他專業(yè),需要SP從感知覺、思維、情感表現(xiàn)、面部表情和外顯行為等多方面來表現(xiàn),一個(gè)細(xì)小的動(dòng)作、表情、眼神以及語氣、語調(diào)都可能蘊(yùn)藏有某個(gè)精神癥狀的內(nèi)涵[4]。這就要求SP對(duì)該疾病及其癥狀有非常充分細(xì)致的理解和把握,最好選擇具有精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員進(jìn)行篩選和培訓(xùn)。本研究中以新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院在讀研究生和住院醫(yī)生作為篩選對(duì)象,在知情同意的基礎(chǔ)上按照上述SP素質(zhì)要求進(jìn)行篩選,篩選后由專職教師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后按照表演的真實(shí)性與一致性,是否對(duì)考生進(jìn)行誘導(dǎo),表演時(shí)的依從性、被動(dòng)性和公正性等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SP進(jìn)行考核,經(jīng)過專家組考核合格后上崗,正式成為臨床技能考核的模擬病人兼評(píng)價(jià)者。

經(jīng)上述篩選與培訓(xùn),共培訓(xùn)出能夠6名SP,能夠表演精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、癔癥等14種常見的精神科疾病,其表演均客觀、規(guī)范、逼真,并掌握了在考核中設(shè)置一定醫(yī)患溝通障礙的技巧。

三、OSCE的執(zhí)行

考核對(duì)象為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)2004、2005級(jí)神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生專業(yè)本科生。考核分別在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的早期干預(yù)精神科、普通精神科、臨床心理科、老年精神科、成癮科設(shè)置考站,每站考試根據(jù)不同科室的情況設(shè)計(jì)病例腳本并制定具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),然后分病史詢問(F1)、精神檢查(F2)、體格檢查(F3)、初步診斷與治療計(jì)劃(F4)、醫(yī)德規(guī)范與診斷技巧(F5)五個(gè)模塊對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。每個(gè)模塊按滿分100分計(jì),其得分各占考試總分權(quán)重的20%。計(jì)算公式為:總分(T) =(F1+F2+F3+F4+F5)×20%。由每站的主考人根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和SP的評(píng)價(jià)意見對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)分,并把學(xué)生的每站成績(jī)計(jì)入最終的畢業(yè)技能考試成績(jī)。各站考試的成績(jī)都呈現(xiàn)正態(tài)分布,總均分在80以上;兩個(gè)年級(jí)的五個(gè)模塊均分及總均分情況見表1。隨著實(shí)習(xí)的進(jìn)行,兩年級(jí)學(xué)生的各站考試的總分及模塊分呈上升趨勢(shì),見附圖。

附圖 OSCE總分及模塊分變化趨勢(shì)圖(n=56)

上述結(jié)果表明OSCE考核反映學(xué)生的臨床技能隨著實(shí)習(xí)的進(jìn)行得到了提高;說明OSCE是一種較科學(xué)的臨床技能考核模式。

四、OSCE的應(yīng)用評(píng)價(jià)

所有參加OSCE的學(xué)生均填寫了“OSCE考核”意見反饋表,反饋結(jié)果見表2。結(jié)果表明大部分學(xué)生認(rèn)同OSCE考試模式。在提高學(xué)生臨床能力,訓(xùn)練學(xué)生與病人溝通,加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力等方面都有很大的幫助,有助于提高學(xué)生的臨床技能。

五、總結(jié)與展望

傳統(tǒng)的精神病學(xué)臨床技能考核多為床旁考核,由學(xué)生面對(duì)真正的病人進(jìn)行考核。隨著精神衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生數(shù)量的增加以及病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng),常常對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合,不僅導(dǎo)致了臨床教學(xué)資源的緊缺,也導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系緊張,影響考核的客觀性和公正性。2001年出臺(tái)的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》在強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力醫(yī)學(xué)教育中的重要性的基礎(chǔ)上,明確推薦采用OSCE評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)的手段之一,希望克服傳統(tǒng)考試評(píng)價(jià)方法的缺點(diǎn)。OSCE的考核模式,克服了病人不合作,不能多次利用的缺點(diǎn),有利于解決病人就醫(yī)與醫(yī)院教學(xué)之間的矛盾,一定程度上緩解了臨床教學(xué)及技能考核資源不足的矛盾。

表2 OSCE反饋意見(n=56)

精神病學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)也是相關(guān)醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)之一,OSCE不僅具有較高真實(shí)性、客觀性、可重復(fù)性及公平性,也有很強(qiáng)的實(shí)踐導(dǎo)向作用,使學(xué)生重視臨床技能的訓(xùn)練,提高臨床實(shí)習(xí)效果,保證了學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量。因此,可以考慮在各專業(yè)、各層次的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用,使其逐漸成為一種常規(guī)性的臨床技能考核手段。

[1]吳麗萍,張建軍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2005,13(4):4412442.

[2]曹玉萍,張亞林,楊世昌.角色扮演在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,22(6):6322633.

[3]安淑媛,張 陽,劉 強(qiáng),等.OSCE在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(3):2512252.

[4]曹玉萍,張亞林,胡 曄.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神病學(xué)教學(xué)與技能考核中的應(yīng)用[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(6):5342535.

G424.74

A

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2011208

楊世昌,男,醫(yī)學(xué)博士,副教授,碩士生導(dǎo)師,主要研究方向:高等醫(yī)學(xué)教學(xué)管理。

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)科研課題(編號(hào):20072XY JY2 70)。

10.3969/j.issn.100221701.2012.06.046