循證醫學模式在規范用藥與降低細菌耐藥性中的應用

韓進庭

(延邊大學醫學院附屬醫院藥劑科，吉林 延吉 133000)

世界衛生組織(WHO)報告指出，全球有一半的藥物被不合理應用。特別是抗菌藥物的廣泛且不規范應用，不僅致使細菌耐藥率升高，造成患者醫院感染的嚴重后果，而且造成醫療衛生資源的極大浪費[1]。循證醫學是一門遵循科學證據的醫學，其核心思想是在醫療決策中，將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合，制訂出具體的治療方案。我科2010年1～12月運用循證醫學理論，以有價值的、可信的科學研究結果為根據，對醫院8個手術科室臨床應用抗菌藥物進行評估、處方點評，并根據患者病情、診斷、藥物敏感性試驗對臨床用藥進行指導，降低了細菌耐藥性和醫院感染率，縮短了患者平均住院率，減輕了患者的經濟負擔，取得了良好的效果。

1 資料與方法

選取2010年1月至12月我院普外一、普外二、普外三、骨一、骨二、神經外科、心胸外科、泌尿外科等8個手術科室的臨床用藥情況進行評估。根據醫院處方點評計劃要求，每月隨機抽取一定數量的病歷，對各科室用藥主要問題予以分析報告，將醫院感染管理科和醫院糾風辦各階段公布的各項數據進行統計，并與2009年度相比較，還對出院患者電話回訪，統計患者滿意度。

2 尋找循證支持

查閱檢索各類抗菌藥物的藥代動力學特點和其適應證、禁忌證和不良反應，根據衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和近期出臺的《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，依據各科室用藥主要問題分析報告和每季度醫院感染報告、常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，并根據患者的病情、診斷和藥物敏感性試驗結果，結合臨床藥師專業知識和經驗以及患者的需求，指導臨床合理用藥。

3 循證醫學模式應用

3.1 合理用藥

循證:在外科領域，為防止感染，圍手術期預防性應用抗菌藥物，但如果抗菌藥物應用不當，不僅造成浪費，增加患者的經濟負擔，而且會使患者產生不良反應，甚至引發醫院感染的嚴重后果。因此，有學者提出，可以通過分析細菌的耐藥率與抗菌藥物用藥頻度之間的關系，對抗菌藥物的使用進行宏觀調控，以減少細菌耐藥[2-3]。

用藥指導:根據衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，指導臨床用藥。對于具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》并根據臨床實際情況，合理選用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定;對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防;對葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯合使用;耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術(如人工心臟瓣膜置換，永久性心臟起搏器植入，人工關節置換術)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，嚴格按照藥品說明書用藥，避免無適應證用藥及超劑量用藥。注意藥品配伍禁忌，避免重復用藥。

3.2 降低細菌耐藥性

循證:抗菌藥物是目前醫院使用最廣泛的一類藥物。據報道，我國抗菌藥物的使用率占所用藥品的38.2%。由于大量地、不合理地使用抗菌藥物，導致細菌耐藥性越來越嚴重。Bronzwaer等[4]認為，抗菌藥物用量的增加是細菌產生耐藥性以及對抗菌藥物產生不同選擇性壓力的主要原因。Hsueh等[2]研究表明，院內耐藥病原菌的增加與住院患者使用的抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物具有相關性。

用藥指導:藥師委員會定期抽取病歷，進行處方點評，并根據藥代動力學特點、患者的病情、細菌培養和致病菌藥物敏感性試驗結果指導臨床用藥。嚴格掌握適應證，凡屬可以不用的盡量不用，除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發熱原因不明者不宜用抗生素。采取各種綜合措施，使患者全身狀況得到改善，以提高機體低抗能力。嚴格控制預防性用藥范圍，盡量避免外用，病毒性感染的疾病不用抗生素。遵循由窄譜到廣譜、由低級到高級、由單用到聯用的原則，最大限度地降低細菌耐藥性。

4 結果

2010年，我院常見病原菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率降低，醫院感染率下降(P＜0.01)，醫院收入中藥品比重降低(P＜0.05)，患者平均住院日縮短(P＜0.05)，出院患者滿意度提高(P＜0.05)，見表 1至表 3。

表1 常見病原菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 醫院感染率(%)

表3 醫院藥品比重、患者平均住院日、出院患者滿意度比較

5 結語

將循證醫學模式應用規范臨床用藥實踐中，用批判性思維對現存的實踐模式尋求最佳證據，從患者的實際情況出發制訂治療目標，根據臨床藥師的個人技能和臨床經驗制訂藥物治療方案，可以提高療效，防止藥品不良反應的發生，保證患者的用藥安全。

[1]林 勇，李 彬，袁浩宇，等.應用合理用藥國際指標分析門診處方合理性[J].中國醫院藥學雜志，2010，30(13):1 154.

[2]Hsuch PR，Chen WH，Luh KT.Relationships between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Gram-negative bacteria causing nosocomial infections from 1933-2003 at auniversity hospital in Taiwan[J].Int J Antimicrob Agent，2005，20(6):463-472.

[3]Goossens H，Ferech M，Stichele RV，et al.Outpatienr antibiotic use in Europe and association with resistance:a cross-national database study[J].Lancet，2005，365(9 459):579-587.

[4]Bronzwaer SL，Cars O，Bucholz U，et al.A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial reisitance[J].Emerg Infect Dis，2003，3:278-282.