內鏡超聲引導下射頻消融治療三例晚期胰腺癌的臨床分析

金震東 王東 王雷 潘鵬 宋云峰 李兆申

·論著·

內鏡超聲引導下射頻消融治療三例晚期胰腺癌的臨床分析

金震東 王東 王雷 潘鵬 宋云峰 李兆申

目的初步探討內鏡超聲引導下射頻消融(EUS-RFA)的可行性、安全性和短期療效。方法對3例晚期、無手術指征的胰腺癌患者進行EUS-RFA治療。在EUS引導下以22G穿刺針穿刺入胰腺癌病灶，1Fr的射頻消融針通過穿刺針腔進入病灶，采用單極模式，以功率10 W消融2 min，之后再以15 W消融2 min。與前一針道相隔約1～1.5 cm選擇另一針道，再次進針，重復消融。結果3例患者的平均年齡為63歲。2例為胰尾癌，1例為胰體癌，腫瘤平均直徑為3.6 cm。術前行EUS引導下細針穿刺活檢均見到癌細胞。1例患者間隔2周分別行3次EUS-RFA，2例患者行1次EUS-RFA，平均每個病灶行EUS-RFA 3.67次。術后2周復查EUS，3例病灶直徑平均縮小13.9%，病灶內均出現大小不等的空泡變性。術后血清CA19-9濃度平均下降46.5%，腹痛未見明顯加重。治療后48 h內均未出現出血、胰腺炎、穿孔等短期并發癥。平均隨訪49 d，未見其他并發癥。結論EUS-RFA可使胰腺癌病灶直徑縮小，可降低血清CA 19-9濃度，方便可行，安全性良好。

胰腺腫瘤； 內窺鏡超聲檢查； 消融術，射頻； 治療

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是一種以熱凝固及蛋白變性為基礎使腫瘤壞死的新治療方法。自上世紀90年代起用于肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、腎上腺癌、胰腺癌等腫瘤的治療[1-8]。但RFA都是在術中或CT、體表B超引導下進行的，應用受到限制。隨著EMcision Habib EUS-RFA針(Emcision Ltd, London)的研發，使內鏡超聲引導下RFA(EUS-RFA)成為可能。我院2012年8月始對3例晚期胰腺癌患者進行EUS-RFA，取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

病例1，女，55歲，因左上腹疼痛1年入院，CT診斷胰腺體部癌伴肝臟轉移。病例2，女，69歲，因反復上腹痛半月入院，CT診斷胰腺體尾部癌。病例3，男，61歲，因上腹痛1月入院，CT診斷胰腺體尾部癌伴腹膜后淋巴結轉移。3例患者均無手術指征。術前1周行內鏡超聲引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)，細胞學檢查均找到癌細胞而行EUS-RAF。

二、內鏡超聲引導下射頻消融

1．器械：ERBE-200S型高頻電發生器，Emcision Habib EUS-RFA針(RFA針)，Aloka@10超聲內鏡主機，OLYMPUS線陣超聲內鏡，COOK 22G EUS專用穿刺針。RFA針直徑為1 Fr，長1800 mm，前端加熱區長20 mm，通過22 G EUS穿刺針管腔進入病灶。采用專用連接線將RFA針與高頻電發生器連接。患者腿部貼中性電極板。

2．操作過程：患者接受靜脈丙泊酚麻醉。常規插入超聲內鏡掃查胰腺病灶。開啟多普勒避開血管，選擇合適的穿刺點，設計并測量EUS-RFA路徑。以22G穿刺針穿刺入低回聲病灶，拔出針芯并插入1 Fr的RFA針。當RFA針前端到達22 G穿刺針針尖部位時，保持RFA針在病灶內不移動，同時回撤22 G穿刺針約2 cm，使RFA針前端2 cm長的加熱區與病灶直接接觸。設置ERBE-200S型高頻電發生器的模式為單極模式，功率10 W，效果4，消融2 min，再功率15 W，效果4，消融2 min。超聲下見沿RFA針道胰腺低回聲病灶逐漸變為高回聲帶(圖1a)。RFA結束后等待冷卻1 min，將RFA針退至22 G穿刺針內，共同退針。與前一針道相隔約1～1.5 cm處選擇第二針道，再次進針，重復RFA。根據病灶大小采用多針道EUS-RFA。術后予EUS-FNA常規治療與護理，觀察腹痛、實驗室指標，EUS復查，觀察病灶大小及超聲影像，1周后復查CA19-9。

結 果

病例1間隔約2周分別行3次EUS-RFA，第一次穿刺3條針道消融，術后患者未出現明顯腹痛加重、發熱等不適。第二次EUS顯示上次的RFA針道呈條索狀高回聲，再行3條針道RFA。第三次EUS顯示病灶直徑縮小20%，從術前的3.5 cm縮小到2.8 cm，灶內散在條索狀高回聲，有壞死空泡征象(圖1b)，再行2條針道RFA。患者腹痛無加重，體重無明顯減輕。血清CA19-9濃度從術前的>1200 U/L降低到462 U/L。術后隨訪86 d，生活質量良好。

圖1 EUS-RFA(a)及2周后(b)的超聲影像

病例2行1次EUS-RFA，穿刺4條針道消融。2周后EUS見病灶直徑縮小6.3%，從術前的3.2 cm縮小到3.0 cm，血清CA19-9從術前的635 U/L降低至501 U/L。術后隨訪41 d，無并發癥發生。

病例3行1次EUS-RFA，穿刺4條針道消融。2周后EUS復查見病灶直徑縮小15.6%，從術前的4.5 cm縮小到3.8 cm，血清CA19-9從術前的874 U/L降低至376 U/L。術后隨訪20 d，無任何并發癥。

3例患者RFA結束后均未見胃壁針道針穿刺點有燒灼痕跡，2周后顯示愈合良好(圖2)。

討 論

RFA的基本設備由射頻發生器、治療電極和中性電極板組成。將射頻電極插入腫瘤組織后通電，通過射頻電流方向的改變引起局部組織中離子、蛋白質、水分子等極性分子震蕩、摩擦產熱，使局部溫度達80～100℃而達到滅活腫瘤細胞的目的[6]。

圖2 EUS-RFA時(a)及術后2周(b)胃壁穿刺點

由于胰腺與周圍的膽管、腸道及大血管關系復雜，體表B超及CT引導下RFA容易引起穿刺損傷。近年來以EUS-FNA為基礎的晚期胰腺癌治療措施取得了一定的效果。故本研究首次開展了在EUS引導下將RFA針直接插入病灶組織中治療晚期胰腺癌。通過3例的操作經驗，我們認為EUS-RFA有以下優勢：(1)EUS頻率高，緊貼胰腺掃查，無腸氣干擾，可以清楚地顯示胰腺病灶，尤其是小病灶。同時有多普勒實時顯示血管，避免RAF損傷針道周圍血管。(2)EUS引導下的針道設計更加安全、合理，創傷和并發癥的發生率大大降低。(3)除RAF針之外無其他耗材，費用大大降低。

胰腺RFA常見的并發癥有發熱、胰漏、胰腺炎、應激性潰瘍消化道出血、腹腔內出血等[7-9]，并發癥多因病灶顯示不清、針道設計不合理、不能實時監控RAF的過程過度燒灼造成的。EUS-RFA可以實時、清楚地顯示病灶及周圍結構，實時監控RAF的全過程，因此本組3例均未出現RFA相關的并發癥。

在操作時應注意的事項：(1)主機設置：Habib EUS-RFA針可以配備專用RITA 1500X射頻發生器，也可以使用ERBE-200S型及更高型號的高頻電發生器。高頻電發生器設置參數為單極，功率10～15 W。(2)踏板：藍色踏板為電凝模式，主機自動設置每次消融時間為40 s，需踩踏板3次，總消融時間為2 min。(3)針道設計：RFA針直徑為1 Fr，理論損毀直徑為1～1.5 cm，因此原則上相鄰針道應有少許疊加，同時避免損傷病灶周圍組織。(4)針的長度：由于Habib EUS-RFA針身沒有長度標示，判定EUS-RFA針是否到達FNA穿刺針前端有一定的難度。可以在術前體外先將RFA針插至EUS-FNA穿刺針末端，在RFA針身標記實際長度，術中參考設置的標示和術中的超聲影像來判定RFA針是否到位，當RFA針到達FNA針末端時可以看到液體流動的回聲，同時插入RFA針的阻力增大，則確定射頻消融針前端到達EUS-FNA穿刺針末端針尖部位。

RFA針到達EUS-FNA穿刺針尖后，保持RFA針在病灶內不移動，回撤EUS-FNA穿刺針約2 cm，使RFA針加熱區與病灶直接接觸，防止射頻電流短路，再進行燒灼。(5)RAF針的冷卻：消融結束時需冷卻1 min，目的是防止射頻消融針熱效應損傷周圍組織，防止與胰腺病灶粘連。RAF針退入FNA穿刺針內后再共同退出病灶。

射頻消融治療晚期胰腺癌時，仍存在一系列不足：(1)胰腺解剖復雜，腫瘤生長不規則，包繞侵犯鄰近血管、膽管，為避免鄰近臟器的損傷很難達到腫瘤的完全毀損，仍需結合其他措施進一步的治療；(2)Habib EUS-RFA針只有1 Fr，損毀病灶功率仍顯不足，RFA針身沒有標示，進針深度較難判斷； (3)相關針道設計、功率設置、損毀時間等參數設置經驗不足；(4)缺乏大宗病例隨機對照研究的支持，尤其是改善患者的遠期生存率方面尚未見文獻報道。為使這種新的有潛力的治療方法在臨床上廣泛應用，需要進行更多的相關研究以證實其可行性、安全性及遠期效果。

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Endoscopicultrasoundguidedradiofrequencyablationforthetreatmentofadvancedpancreaticcancer

JINZhen-dong,WANGDong,WANGLei,PANPeng,SONGYun-feng,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email：zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, and short term efficacy of endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation (EUS-RFA).MethodsThree patients with advanced, inoperable pancreatic carcinoma underwent EUS-RFA. Under the guidance of EUS, a 22 gauge fine needle was punctured into the pancreatic carcinoma, and 1 Fr radiofrequency (RF) catheter was placed into the cancer through this 22 gauge needle. RFA was applied at 10 watts for 2 minutes, and then 15 watts for another 2 minutes. The second needle's tract was selected and punctured about 1～1.5 cm apart from the first needle tract, and the ablation was repeated.ResultsThe average age of these 3 patients was 63 years old. Two patients were diagnosed to have pancreatic tail cancer and one was pancreatic body cancer, and the mean diameter of the tumor was 3.6 cm. Pre-operative EUS-FNA confirmed the presence of malignant cells. EUS-RFA was performed three times at an interval of 2 weeks in the first patient and one time in the last two patients. The average session of EUS-RFA of each lesion was 3.67 times. After 2 weeks, EUS showed that the diameter of the lesions was reduced by 13.9% on average. There were vacuolar degenerations of variable sizes in those lesions. The serum level of CA19-9 was averagely decreased by 46.5%. Abdominal pain was not obviously aggravated. There were no episodes of pancreatitis, perforation or bleeding within 48 hours after the procedure. The mean follow-up time was 49 days, and no complications occurred.ConclusionsEUS-RFA can reduce the diameter of pancreatic carcinoma and decrease the serum level of CA19-9, and it is feasible and safe.

Pancreatic neoplasms; Endoscopic ultrasonography; Ablation, radiofrequency; Treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.006

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

共同第一作者：王東

李兆申，Email：zhsli81890.net

2012-09-18)

(本文編輯：呂芳萍)