臨床和病理酷似淋巴瘤的良性淋巴組織增生性疾病1例

徐長妍，曲麗梅，王海峰，馬洪喜

（吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長 春130021）

1 臨床資料

患者女性，33歲，因淋巴結腫大、不規則周期性發熱、脾大先后于2010年2月至10月在我院就診治療。患者于2月份無意間發現左側頸部淋巴結腫大，查體淋巴結活動度尚可、質硬無疼痛，無發熱。于外院接受抗結核治療第9天出現發熱，體溫最高達38℃，伴干咳。期間出現皮疹，體溫逐漸增高。頸部淋巴結活檢病理診斷：淋巴濾泡反應性增生，伴進行性生發中心轉化。5月患者無誘因再次出現反復發熱，體溫最高達40℃，給予抗菌素和激素后體溫可短暫恢復正常，伴淋巴結進行性增大。期間出現乏力、脫發及體重減輕。7月發現腋下淋巴結腫大，伴高燒且出現皮疹，使用激素治療后體溫可恢復正常及淋巴結減小。停藥后體溫反復升高伴淋巴結增大。臨床表現基本同前。入院查體：貧血貌，雙側頸部、腋窩及腹股溝可觸及多個腫大的淋巴結，質地韌，有壓痛，脾中度腫大。輔助檢查：血常規正常，白蛋白偏低，腹部CT提示肝略大，脾大，腹膜后多發淋巴結腫大，盆腔少許積液。肺CT提示縱隔，雙肺門及雙側腋窩淋巴結腫大。骨穿見少許異常增生幼稚淋巴細胞。

2 病理檢查及診斷

腋下淋巴結病理結果顯示淋巴組織反應性增生（圖1），9月初患者同側頸部淋巴結再次腫大，活檢形態學提示以濾泡間淋巴組織增生為主（圖2）。免疫組化CD20（濾泡＋）（圖3）、CD3（小細胞＋）（圖4）CD79a（－）、CD5（多量＋）、CD21樹突細胞（＋）、CD10（－）、CD8（－）、CD4（－）、CD34（內皮＋）、Ki67（50%＋）、EBER（－）。隨后行脾切除術，脾臟病理診斷：脾包膜增厚，脾小梁增粗，脾竇淤血，脾索組織細胞增生，脾小體不規則細胞異型，部分小體邊緣區增厚。形態學改變符合良性病變。最后經美國內布拉斯加州大學醫學中心白血病淋巴瘤中心會診。最終病理診斷：淋巴組織非典型性增生性疾病。術后患者恢復良好，隨訪10個月期間未出現發熱、淋巴結腫大癥狀。

圖1 7月淋巴結活檢HE×200

圖2 9月淋巴結活檢HE×200

圖3 CD20染色HE×200

圖4 CD3染色HE×200

3 討論

淋巴組織增生性疾病組成復雜，種類繁多，目前部分文獻將其分為淋巴組織良性增生疾病、交界性淋巴組織增生性疾病及淋巴瘤三大類［1］，而每組增生性疾病又由若干臨床及病理表現不盡相同的疾病組成。因為良性增生性病變和淋巴瘤在治療及預后上存在巨大差異。故做出準確的病理診斷至關重要。但在部分良性及交界性淋巴組織增生性疾病中，因病變的淋巴組織形態學復雜多樣、存在假惡性征象、病變不典型（部分患者HE及免疫組化表達情況難以和淋巴瘤區別）及臨床表現與淋巴瘤相似時，兩者間的診斷和鑒別診斷仍是臨床病理診斷中的難點［2］［3］，極易造成誤診及漏診。

本例患者發病期間反復有明顯的淺表淋巴結無痛性腫大、周期性發熱、脾大等癥狀，臨床表現酷似淋巴瘤，臨床多次疑診為淋巴瘤。但我們通過多次淋巴結活檢發現，該患H－E切片表現有以下特點：初次頸部淋巴活檢病理改變以淋巴濾泡反應為主，濾泡間可見多形性淋巴細胞。七月份腋窩淋巴結活檢病理則有核分裂像明顯，淋巴結邊緣竇血管擴張明顯，生發中心內以網織細胞為主，濾泡旁細胞增生明顯，以體積中等偏小的淋巴細胞為主，并可見體積較大的單核細胞等特點。免疫組化結果顯示淋巴組織呈多克隆性增生。九月患者同側頸部腫大淋巴結形態改變仍似不典型性改變，隨后患者行脾臟切除術，術后恢復良好。美國內布拉斯加州大學醫學中心白血病淋巴瘤中心對此病例進行了會診。對方原位雜交結果提示漿細胞為多克隆性，EB病毒檢測陰性，lg基因重排及TCRG結果亦為陰性。最終診斷為淋巴組織非典型增生。

淋巴組織非典型增生的概念早在1979年被Schroer KR［4］提出，但由于淋巴組織不典型增生的形態標準不易掌握，到目前為止尚難以獲得一致的認可。Timothy Greiner［5］將其概述為存在于淋巴組織反應性增生和惡性增生間的一組病變。在臨床與病理組織學改變上表現為良性或缺乏典型的惡性改變，可有多器官受累、部分病例切除后復發等特點。有潛在性惡變的可能。目前部分學者將血管免疫母細胞性淋巴結病、移植后淋巴組織增生疾病、骨外孤立性漿細胞瘤以及結外的“假性淋巴瘤”等疾病列入淋巴組織不典型增生的范疇中。

在實際臨床工作中，由于淋巴組織非典型增生形態學改變本身的復雜性，尤其存在患者的臨床表現類似淋巴瘤時，病理醫生要做到結合臨床癥狀、形態學、免疫組化、原位雜交等結果進行綜合分析，必要時行淋巴結再檢或隨診觀察，從而不斷提高診斷準確率，盡量避免誤診給患者帶來不必要的傷害。

［1］朱梅剛.惡性淋巴瘤病理診斷學［M］.廣州：廣東科技出版社，2003：49－216.

［2］王慧敏.淋巴瘤與淋巴組織反應性增生鑒別診斷的研究進展［J］.現代腫瘤醫學，2008，16（1）：146.

［3］朱梅剛.淋巴組織反應性增生與惡性淋巴瘤組織學［J］.白血病·淋巴瘤，2004，13（5）：259.

［4］Schroer KR，Franssila KO.Atypical hyperplasia of lymph nodes：a follow－up study［J］.Cancer，1979，44（3）：1155.

［5］Greiner T，Armitage JO，Gross TG.Atypical lymphoproliferative diseases［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2000：133.