骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合診斷的臨床研究

伴隨著人口老齡化的進程，骨質疏松癥患者越來越多，骨折疏松兩大常見的并發癥包括骨折及疼痛，脊柱是人體的支撐骨，是最易發生骨質疏松骨折的部位［1］，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）是臨床上較為常見的骨折，由于此類骨折患者多存在愈合能力較差，患者治療后多易發生骨折不愈合，發生骨折不愈合患者多會伴隨有長期嚴重的后凸畸形、背痛以及脊髓損害等［2］。本研究回顧性分析我院收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年4月至2011年12月收入的骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合患者21例進行分析，其中男8例，女13例。年齡51～86歲，平均65.6歲。腰痛病史1月～4年，平均6.5個月。5例摔傷、1例搬重物后疼痛，其余無明顯外傷史。7例未經藥物治療，14例嚴格臥床并抗骨質疏松藥物治療無效。骨折不愈合椎體中T11 1例，T12 10例，L1 9例，L2 2例，L3 2例，L4 2例。其中5例為兩節段椎體骨折，16例為單節段椎體骨折。患者合并高血壓7例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病4例。所有患者椎體行手術治療，均采用椎體成形術。術后隨訪3～23個月。患者排除合并其他腰背痛疾病者、排除骨腫瘤患者、排除合并嚴重的心、腦、肝、腎等系統疾病，無法下地行功能鍛煉者。

1.2 方法

所有患者均均伴隨有胸腰背部的疼痛，疼痛較為劇烈，大部分患者在一定時期內需嚴格臥床，所有患者術前均經受X片、MRI檢查，18例行CT檢查。所有患者麻醉下行椎體成形術（PVP），C臂下X線透視引導下經皮穿刺進入傷椎，穿刺抵達骨皮質未超過椎弓根前緣后，針尖應處于橫突肋窩與上關節突間、椎弓根外上進入椎體，穿刺針到達椎體后根據椎體的形態調整進針方向，透視下注入骨水泥。

1.3 評估方法

術后給予視覺模擬數字法評價標準評估患者疼痛情況，其中0分為無痛，10分為最痛，患者診斷方面采用X線、CT、MRI等，對比3種檢測方法的檢出率，并對比手術前后的Cobb角及壓縮率情況，結果行統計學處理。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS16.0統計學軟件處理，數據采用均數±標準差處理，資料采用χ2檢驗及配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學診斷

所有患者術前均經受X片、MRI檢查，18例行CT檢查。所有病變椎體主要集中在T12－L1之間，為19椎，占73.1%（19／26）。三種影像學對比中，MRI檢出率達90.5%，顯著高于CT（66.7%）及X線片（38.1%）的檢出率，結果對比有統計學意義，P＜0.05。X線片檢查時可見患者椎體內存在真空征或者裂隙，裂隙可謂橫形或者縱形，MRI可見真空部位發現氣體樣的信號或者液體樣的信號。氣體樣信號為T1及T2的加權像上低信號。CT檢查可見椎體的密度增高。見表1。

表1 骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合的影像學對比

2.2 VAS評分情況對比

骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合行PVP后，VAS評分顯著降低，術后1天、1月、3月的VAS評分較術前顯著下降，結果對比有統計學差異，P＜0.05，見表2。

表2 VAS評分情況對比

2.3 Cobb角及壓縮率改變情況

骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合術后Cobb角及壓縮率改變對比顯示，術后1天、3月的Cobb角及壓縮率顯著低于術前，結果對比有統計學意義，P＜0.05，見表3。

表3 Cobb角及壓縮率改變情況

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合最早可見于1895年德國醫生Kummell的報道，其特點為患者存在輕微外傷史、數日或者數周疼痛消失、數月或者數年后癥狀再度復發并加重，患者出現脊柱后凸畸形［3］。近年來，隨著骨質疏松患者的增加及醫學影像學技術的普及，骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合患者報道逐漸增多［4］。施庭芳采用MRI研究骨質疏松性椎體壓縮骨折愈合過程中發現，椎體愈合分為5個步驟：第一步，骨折后出現缺血壞死。第二步，隨著組織修復過程產生骨髓水腫。第三部，伴隨著組織修復出現血流增加或者充血的狀態。第四部，組織修復快完成時，骨折處血流恢復正常。第五步，壓縮骨折進入慢性期時骨髓產生脂肪組織［5］，上述五個步驟保證骨質疏松性椎體壓縮骨折的緩慢愈合，但仍存在部分骨折不愈合發生，引起骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合的具體機制目前仍不清楚，一般認為患者骨折處缺血性壞死、成骨能力降低、椎間盤退變以及生物力學因素等均為影響不愈合的相關因素［6］。

骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合診斷尚無統一的標準，其診斷需要結合病史、臨床癥狀、體征以及影像學檢查判別，結合本組臨床資料及相關文獻，我們認為診斷需把握以下幾點：1）患者存在長期慢性的腰背部疼痛。2）患者有輕微外傷史，但不明顯，胸腰背疼痛保守治療3個月無效。3）影像學檢查存在裂隙征、真空征或者假關節的形成。值得注意的是，裂隙征、真空征診斷骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合不是絕對正確，惡性腫瘤也同樣可能出現類似的影像學征象［7］。本組研究中，所有患者術前均經受X片、MRI檢查，18例行CT檢查。所有病變椎體主要集中在 T12－L1之間，為19椎，占73.1%（19／26）。三種影像學對比中，MRI檢出率達90.5%，顯著高于CT（66.7%）及X線片（38.1%）的檢出率，結果對比有統計學意義，P＜0.05。研究結果表明單純采用X線片對骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合檢出率較低，而且不同位置檢出率也不盡相同。Mc Kiernan［8］等人檢查骨質疏松性椎體壓縮骨折患者中發現，直立位、側位片的骨折不愈合檢出率僅為14%，而仰臥位、側位片的骨折不愈合檢出率為64%，本組平均檢出率僅為38.1%，因此X線片僅有助于提高骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合的檢出率。MRI是脊柱外科最常用的診斷工具，在骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合中亦有重要的檢測價值。MRI可在真空或者裂隙部位發現有液體樣或者氣體樣的信號［9］。氣體樣的信號為T1、T2加權低信號，液體樣的信號為T2加權高信號，本組21例患者，通過采用MRI可以發現檢出率為90.5%，明顯高于CT與X線片的檢出率，與Oka［10］等人檢測結果相似。CT在骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合診斷方面應用較少，其可能與改變檢出率較MRI偏低有關，但CT掃描以及三維重建可以清晰的觀察到裂隙形態，從而有助于手術前判斷及指導術中操作等，Kuhota等［11］認為高分辨CT不但可以診斷椎體壓縮骨折不愈合，還可以對椎體壓縮病理性骨折的性質進度判別。因此，CT也可以作為檢查輔助手段。因此，在在骨質疏松性椎體壓縮骨折不愈合診斷方面，應將X線片、CT、MRI等三者結合起來綜合檢測，從而顯著提高診斷的準確性。此外，對于不愈合患者，本組采用椎體成形術可顯著緩解患者疼痛，并改善Cobb角及壓縮率情況。

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