雷公藤多苷對8例糖尿病腎病大量蛋白尿患者的臨床病例觀察

孫妍妍，崔英春，賈 冶，劉聲茂，周文華＊

（1.吉林大學(xué)研究生院，吉林 長 春130000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎 病內(nèi)科）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是重要的死亡原因。隨著糖尿病發(fā)病率不斷升高，DN越來越成為我國慢性腎衰竭的一個(gè)重要病因。由于糖尿病發(fā)生隱匿，早期診斷及徹底控制血糖較困難，且臨床上一旦出現(xiàn)大量的蛋白尿，則腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn)。蛋白尿作為DN的主要的特征性臨床表現(xiàn)，其排出量的多少在一定程度上反映腎小球?yàn)V過屏障對血漿蛋白通透能力的高低，預(yù)示著病情的嚴(yán)重程度［1］。雷公藤多苷作為一種免疫抑制劑可能在一定程度上降低DN患者尿蛋白水平［2］，但對其作用機(jī)制的報(bào)道不多，回顧性分析我院2011年1月至9月間應(yīng)用雷公藤多苷片治療DN大量蛋白尿的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者均為我院2011年1月至9月間腎內(nèi)科門診及住院患者，原發(fā)病均為2型糖尿病，診斷符合1999年我國糖尿病協(xié)會提出的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］。入選標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病病史5年以上；經(jīng)眼底鏡檢查證實(shí)伴有視網(wǎng)膜病變；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血肌酐＜221μmol／L；所有患者均排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、原發(fā)性高血壓、泌尿系統(tǒng)感染、發(fā)熱、急慢性腎炎等其他疾病引起的低蛋白血癥、水腫及大量蛋白尿。8例患者中，男性4例，女性4例，年齡48－65歲。患者入院時(shí)臨床信息見表1。

表1 患者入院時(shí)臨床信息

1.2 治療方法 全部患者均給予糖尿病教育，并在糖尿病飲食管理和運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用胰島素控制血糖，以指尖空腹血糖＜6.1 mmol／L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol／L為血糖的控制目標(biāo)，根據(jù)血糖的情況調(diào)整胰島素的用量；并且采用低鹽低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入量以1.0－1.2 g／d／kg為宜，水腫癥狀嚴(yán)重者臥床休息并且嚴(yán)格限制水鹽的攝入量（氯化鈉攝入量以＜2.0 g／d為宜），亦可適當(dāng)利尿消腫；單用或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，使血壓維持于130／80 mm Hg目標(biāo)值左右；輔以降脂、抗凝等治療。同時(shí)，8例患者均給予口服雷公多苷20 mg，3次／d，治療12周后改為10 mg，3次／d，總療程24周。

1.3 檢測指標(biāo) ①分別在治療前和治療后2、4、8、24周采用雙縮脲法測定患者24 h尿蛋白定量；②全自動生化分析儀測定患者肝功能、腎功能；③血糖儀 （歐姆龍，HEA－214型）檢測患者空腹及餐后2 h血糖；④監(jiān)測患者血常規(guī)、尿常規(guī)，治療初每周復(fù)查1次，4周后每2周復(fù)查1次；⑤指導(dǎo)治療同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)。治療過程中如出現(xiàn)以下情況雷公藤多苷片減量或暫時(shí)停觀察：①并發(fā)感染；②谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值2.5倍；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×109／L。

1.4 療效判定 ①顯效：臨床癥狀完全消失，尿蛋白持續(xù)＜1.0 g／d，血漿白蛋白＞35.0 g／L，腎功能正常；②有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù)＜3.5 g／d，腎功能基本正常；③無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù)＞3.5 g／d，血漿白蛋白、腎功能無變化或惡化。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者24 h尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐比較 與治療前相比，8例患者在治療后4周、8周、24周檢測尿蛋白及血肌酐有所下降，血白蛋白有所回升。治療后24周評估療效，其中顯效2例，有效3例，無效3例 （見表2）。

表2 治療前后24h尿蛋白定量、血白蛋白及血肌酐比較

2.2 毒副作用 治療及隨診過程中1例出現(xiàn)輕度肝功能異常伴白細(xì)胞輕度減少，予以保肝及減少雷公藤多苷劑量后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生腹脹、惡心的胃腸道反應(yīng)，進(jìn)行對癥處理后好轉(zhuǎn)；其余未見明顯毒副作用。

3 討論

隨著人們生活水平提高，糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速增高，在我國，糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病患病率也逐年增高。臨床期DN患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，后者是DN患者腎功能惡化、進(jìn)展至終末期腎臟病最主要的危險(xiǎn)因素之一［4］。已有研究證實(shí)早期DN尿白蛋白增高是由于腎小球內(nèi)高灌注、高濾過、高壓力引起，積極有效的降低尿蛋白對延緩DN病程進(jìn)展尤為重要［5］。目前臨床上對DN患者大量蛋白尿的治療手段，主要采用嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及配合低蛋白飲食等綜合治療，除此以外，仍缺乏有效的治療方法。而目前也缺少其他相應(yīng)的檢測指標(biāo)來證明在臨床治療過程中治療方案確實(shí)有效。

新近研究已證實(shí)免疫損傷和炎癥在DN病理過程中起重要作用，因此可從調(diào)節(jié)免疫和抗炎角度治療考慮為DN的治療提供新思路［6］。雷公藤，工矛科雷公藤屬植物，是一種具有清熱解毒、舒筋活血、除濕去腫止痛等作用的中藥，雷公藤多苷由中藥雷公藤提取，是一種混合苷，作為免疫抑制劑廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、皮膚病等多種自身免疫性疾病［7］。目前雖有報(bào)道雷公藤多苷可應(yīng)用DN的治療，但對DN伴有大量蛋白尿患者的療效尚缺乏可靠的證據(jù)。本研究入選DN患者8例，除常規(guī)控制血壓、血糖、血脂等治療外，均給予雷公藤多苷治療，其中5例有效，研究結(jié)果表明雷公藤多苷可以降低DN患者的蛋白尿，提升血白蛋白水平，保護(hù)腎功能，延緩腎衰發(fā)展。其作用機(jī)制可能與其能夠減少基底膜上免疫復(fù)合物沉積，增強(qiáng)毛細(xì)血管壁陰電荷，保護(hù)和修復(fù)腎小球基底膜蛋白，維特其電荷屏障的完整性等作用有關(guān)；另外，也可能與雷公藤多苷能阻斷組織胺、5－羥色胺及前列腺素E2的產(chǎn)生，改善毛細(xì)血管通透性的抗炎作用有關(guān)［8］。但由于本研究例數(shù)較少，尚有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證及推廣。同時(shí)雷公藤具有一定的副作用，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測及重視。

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