BNP、hs－CRP聯合檢測在慢性心力衰竭預后評估中的價值

張鳳美，王素梅，劉樹業＊

（1.天津醫科大學，天津300070；2.天津市第三中心醫院，天津300170）

BNP是診斷和評估心力衰竭一個很有價值的客觀的實驗室指標，在評價心功能方面具有敏感性和特異性［1］。神經體液因素如促炎性細胞因子，對慢性心力衰竭（CHF）的發生和發展起著重要作用［2］，所以監測這些因素可以提供預后信息。最近的研究表明，hs－CRP水平升高是預后預測因子［3］。我們研究聯合檢測CHF患者長期預后中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2009年5月至2010年5月天津市第三中心醫院住院確診的CHF患者98例，診斷均符合中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭評定標準，男48例，女50例，年齡60～83歲。按美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準［4］：Ⅱ級22例 Ⅲ級43例，Ⅳ級33例。所有患者均無嚴重感染、內分泌疾病、肝腎疾病、嚴重神經系統疾病、血液系統疾病。對照組為同期體檢的健康成人48例，男23例，女25例，年齡60－81歲。CHF組與對照組年齡、性別等差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 CHF組于入院次日清晨空腹采集靜脈血，對照組空腹12 h靜脈取血，均檢測BNP、hs－CRP濃度。BNP檢測用雙抗體免疫熒光法，儀器為美國BIOSITE心梗診斷儀。hs－CRP檢測用免疫散射比濁法，儀器為免疫散射比濁儀IMMAGE 800檢測。CHF組于入院后48h內采用飛利浦IE－33型彩色多普勒超聲診斷儀測定左室射血分數（LVEF）（正常值＞50%）。CHF患者門診隨訪1年，記錄心臟事件發生情況。心臟事件是指心源性死亡以及因心衰再次住院。

1.3 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。對照組和不同NYHA心功能分級組各項指標采用單因素方差分析進行兩兩比較。BNP、hs－CRP水平為非正態分布計量資料，用中位數及其范圍表示，采用非參數檢驗。繪制BNP、hs－CRP水平對CHF預后判定的ROC曲線，用Kaplan－Meier生存曲線計算死亡率和累積生存率，生存曲線采用log－rank檢驗。所有統計分析均采用雙側檢驗以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同心臟狀態組間各種指標比較（表1） 各組性別、年齡、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均無統計學意義（P＞0.05），BNP：不同心功能分級患者與對照組均有統計學意義，且各組間也有統計學差異（P＜0.01）。hs－CRP：不同心功能分級患者與對照組均有統計學意義，且各組間也有統計學差異（P＜0.05）。LVEF：NYHA Ⅲ級、NYHA Ⅳ級與對照組有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同心臟狀態組間各種指標比較

2.2 對照組和不同NYHA心功能分級患者之間 BNP、hs－CRP水平的比較 見圖1，圖2。

2.3 CHF患者在隨訪中發生心臟事件與BNP、hs－CRP水平的關系 見圖3，圖4。

2.4 BNP、hs－CRP 水平對 CHF 患者預后判定的ROC曲線 根據是否發生心臟事件，做BNP、hs－CRP水平對CHF患者預后判定的ROC曲線，當BNP取值323.5 pg／ml時，其預測CHF患者是否發生心臟事件具有較高的敏感度和特異性，分別為79.3%、85.5%。當hs－CRP取值8.5 pg／ml時，其預測CHF患者是否發生心臟事件具有較高的敏感度和特異性，分別為75.9%、85.7%。見圖5。

圖1 不同心功能分級患者BNP水平比較

圖2 不同心功能分級患者hs－CRP水平比較

2.5 生存曲線分析

BNP、hs－CRP水平越高，心臟事件死亡和再次住院率越高，從而進行危險分層。以出院前BNP水平為323.5 pg／ml、hs－CRP水平為8.5 mg／L作為危險分層界值作Kaplan－Meier生存曲線。血漿BNP＞323.5 pg／ml且hs－CRP＞8.5 mg／L組的生存曲線明顯高于其他組，Log－Rank檢驗表明，各組間生存時間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖3 CHF患者發生心臟事件與BNP水平有關

圖4 CHF患者發生心臟事件與hs－CRP水平有關

圖5 BNP、hs－CRP水平對CHF預后判定的ROC曲線

3 討論

慢性心力衰竭是各種病因導致心肌損傷的最后結果，一旦發生心力衰竭，就會有心肌細胞損傷，特征是心肌細胞壞死與凋亡。臨床上所用的指標雖然可以幫助醫生判斷疾病的嚴重程度，但與長期預后缺乏定量關系，尋找一種對心力衰竭預后較敏感指標有臨床價值。

BNP通過調節體液、體內鈉平衡及血壓，當心內血容積增加和左室壓力超負荷時大量分泌的多肽，可以判斷心衰的嚴重程度，是心衰加重的標志物。BNP的調控主要在轉錄水平，其濃度很少受姿勢、鹽負荷和快步行走的影響。只有在相對較長的刺激下，經過其mRNA的表達增加才導致BNP的合成及分泌增加。因此BNP很少受到外界因素的影響。文獻報道［5］和本研究顯示BNP可以作為心力衰竭診斷的血漿標志物，判斷左心室收縮、舒張障礙，客觀反映心力衰竭的程度并且與NYHA分級具有良好的相關性，在心力衰竭患者治療中也較高的價值。

CRP是機體非特異性炎性反應的敏感標志物，由肝臟在 TNF.n、IL－1及IL－6等細胞因子的作用下合成。其中IL－6的作用最為顯著。研究表明，CRP與心血管疾病密切相關，可以作為心血管疾病的獨立危險因子.在心血管疾病的診斷及預后中具有重要價值［6］。在CHF患者血清中CRP水平明顯高于對照組，并與心功能分級有相關性，是CHF患者不良心血管事件發生的獨立預測因子。CRP可刺激血管內皮細胞合成和釋放內皮素及IL－6，并可減少內皮細胞的一氧化氮分泌，促進內皮細胞的凋亡，抑制血管的生成，從而引起心肌重構，參與CHF的發生和發展。

本研究通過對98例慢性心力衰竭患者和48例對照組進行BNP、hs－CRP水平的檢測，發現不同心功能分級CHF患者之間BNP、hs－CRP水平隨NYHA分級的增高而增高，且都高于對照組。CHF患者在隨訪中發生心臟事件組的BNP、hs－CRP水平明顯高于無心臟事件組。將BNP以323.5 pg／ml、hs－CRP以8.5mg／L 進行危險分層，Kaplan－Meier生存曲線顯示BNP＞323.5 pg／ml且hs－CRP＞8.5 mg／L組心臟事件發生率高于BNP＜323.5 pg／ml且hs－CRP＜8.5 mg／L組（P＜0.01）。BNP被認為是心臟負荷的標志物，hs－CRP是判斷CHF預后的一個指標，聯合應用這兩種標志物可為心衰的早期診斷、治療、并提供療效觀察和對病情轉歸有實際的臨床應用價值，通過1年隨訪結果也證明了這點，特別是此兩種標志物檢測方便、快速、價格低廉、前景廣闊，易于患者接受。

因此本研究認為，血漿BNP、hs－CRP水平的監測對CHF患者的預后具有重要的臨床意義。對于慢性心力衰竭患者，BNP、hs－CRP是一種經濟可行的篩查手段，對血漿BNP、hs－CRP水平高的心衰患者應密切監測，盡早避免再次發生心血管事件，延長生存時間。

［1］Jourdain P，Jondeau G，Funck F，et al.Plasmabrain natriuretic peptide－guided therapy to improve outcome in heart failure：the stars－BNP multicenter study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49（16）：1733.

［2］Danesh J，Wheeler J G，Hirschfield G M，et al.C－creative protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease［J］.N Engl J Med，2004，350：1387.

［3］Yin WH，Chen JW，Jen HL，et al.Independent prognostic value of elevated high－sensitivity C－reactive protein in chronic heart failure［J］.Am Heart J，2004，147：931.

［4］Cheng V，Kazanagra R，Garcia A，et al.A rapid bedsidetest for B natriuretic pep tide predicts treatment outcomes impatients admitted for decompensated heart failure：a pilot study［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37：386.

［5］Anderson KM.Clinical uses of brain natriuretic peptide in diagnosing and managing heart failure［J］.J Am Acad Nurse Pract，2008，20（6）：305.

［6］Nissen S E，Tuzcu E M.Schoenhagen P，et al.Statin therapy，LDL Cholesterol，C－reactive protein and coronaryartery disease［J］.N Engl J Med，2005，352（1）：29.