七氟烷后處理對糖尿病并冠心病患者c TnI水平的影響

楊亞利，張江玲，鄭向明，張加強

（河南省人民醫院 麻醉科，河南 鄭州450000）

糖尿病是冠心病最常見的易患因素之一，同時也是心血管疾病并發心肌梗死高死亡率的獨立高危因素［1］。大量動物及臨床研究［2］證實七氟烷缺血預處理和后處理均能發揮心肌保護作用，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。然而在臨床中七氟烷后處理對糖尿病合并冠心病的患者，這種病理狀態下是否依然能發揮較好的心肌保護作用，值得進一步探索。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究獲得醫院倫理委員會批準及患者家屬知情同意。選擇45例擇期糖尿病并冠心病行CABG的患者，年齡50歲－65歲，體重55－80 kg，ASAⅡ－Ⅲ級。排除標準：既往有心臟手術史；需同期進行其他心臟手術；急癥手術；3個月內發生心肌梗死病史或存在嚴重室性心律失常患者。

1.2 病例分組 將患者隨機分為三組：七氟烷未處理＋常規血糖控制組（C組，n＝15）；七氟烷后處理＋常規血糖控制組（SC組，n＝15）；七氟烷后處理＋胰島素嚴格控制血糖組（ST組，n＝15）。常規血糖組控制在8－10 mmol／L，胰島素控制血糖在5－7 mmol／L范圍內。七氟烷后處理方法：乳內動脈至前降支吻合口開放前2分鐘從體外循環機中吹入2.0MAC七氟烷預充，吻合口開放后繼續吹入2.0MAC的七氟烷并持續15分鐘［3］。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后保溫，常規監測心電圖（ECG）、有創動脈壓 （IABP）、中心靜脈壓（CVP）、鼻咽溫（NT）和脈搏血氧飽和度（Sp O2）。誘導前30分鐘予咪達唑侖0.05 mg／kg后行橈動脈穿刺置管測壓。靜脈注射芬太尼10μg／kg，依托咪酯0.2－0.3 mg／kg和維庫溴銨0.2 mg／kg后氣管插管行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）小于40 mm Hg。麻醉維持采用咪達唑侖0.15 mg／（kg·h）、芬太尼6－10μg／（kg·h）和維庫溴銨0.12 mg／（kg·h）全憑靜脈麻醉。記錄心臟復跳情況及術后機械通氣時間和ICU停留時間。手術均由同一組心臟外科醫生完成，經胸骨正中徑路，術中肝素400 U·kg－1，以維持ACT大于480秒，常規建立CPB。心肌保護采用順行灌注高鉀冷血心臟停跳液（鉀離子濃度為20 mmol／L－22 mmol／L），轉流中使NT控制在（28－32）℃，灌注流量為（2.0－2.5）L·min－1·m－2。停機后靜脈給予魚精蛋白1∶1中和肝素，必要時追加魚精蛋白。升主動脈開放后，心臟常可自動復跳，如不能自動復跳，則電擊除顫。患者術后入心外ICU進行監護治療，待患者自主呼吸恢復、循環穩定、動脈血氣無異常后拔除氣管導管。

1.4 監測指標

1.4.1 患者年齡、體重、性別構成比、ASA分級、左心室射血分數（EF）、主動脈阻斷時間以及CPB時間

1.4.2 患者心臟復跳情況、術后機械通氣時間以及ICU停留時間。

1.4.3 患者血漿c Tn－I水平變化 分別于入手術室后（T1）、主動脈阻斷后60 min（T2）、主動脈開放后30 min（T3）、術后4 h（T4）和24 h（T5）五個時間點分別抽取靜脈血3 ml，在4℃ 以3 000 r·min－1離心10分鐘，取上清液，置入－70℃冰箱內保存。c Tn－I的定量測定采用自動膠乳增強免疫比濁法，在德國MODULAR DDPP全自動生化分析儀上完成。

1.5 統計學處理

所得數據采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（）表示，均數間比較均采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料采用χ2檢驗。以α＝0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 三組患者性別、年齡、體重、EF值、ASA分級、主動脈阻斷時間和CPB時間等情況組間比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者相關情況比較（／例，n＝15）

表1 三組患者相關情況比較（／例，n＝15）

指標 C組 SC組 ST組性別（男／女） 12／3 13／2 13／2年齡（歲） 57.3±3.71 59.2±3.01 58.5±2.33體重（公斤） 69.6±8.3 67.7±9.1 71.2±8.6 EF（%） 62.2±8.62 61.7±5.40 60.4±7.52 ASA分級（Ⅱ／Ⅲ） 11／4 12／3 10／5主動脈阻斷時間（分） 76.8±17.21 75.2±20.65 73.4±19.25 CPB時間（分）99.4±20.56 105.1±19.80 100.6±21.37

2.2 三組患者心臟復跳情況比較：C組有8例患者心臟自動復跳，7例患者電擊除顫復跳；SC組有9例患者心臟自動復跳，6例患者電擊除顫復跳；ST組有7例患者心臟自動復跳，8例患者電擊除顫復跳，三組患者心臟自動復跳率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 三組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間比較（，n＝15）

表2 三組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間比較（，n＝15）

組別 機械通氣時間（h） ICU停留時間（h）21.3±7.11 48.3±8.29 SC組 19.5±4.47 47.1±7.53 ST組C組19.1±6.58 45.9±9.48

2.4 三組患者血漿cTn－I濃度變化

三組患者不同時間點血漿c Tn－I水平變化的比較，見表3。組內比較：與T1相比，三組患者血漿c Tn－I水平在T2時開始升高；T3時達最高值，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：與C組、SC組相比，ST組血漿c Tn－I水平在T2－T5時間點明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；C組、SC組兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者各時間點血漿cTn－I濃度（ng／ml）比較（，n＝20）

表3 三組患者各時間點血漿cTn－I濃度（ng／ml）比較（，n＝20）

1±1.33 SC 組 0.02±0.01 3.11±1.58 4.27±2.25 3.08±1.36 2.34±1.42 ST 組 0.02±0.01 2.06±1.36 2.70±1.27 2.05±1.13 1.1 T1 T2 T3 T4 T5 C 組 0.03±0.01 3.26±1.45 4.79±2.14 3.57±1.61 2.6組別6±0.59

3 討論

糖尿病是缺血性心臟病的獨立高危因素，糖尿病患者的增多促進了心血管事件的發生率和死亡率，進而嚴重影響患者遠期預后。因此，對于糖尿病并冠心病患者，如何增強其心肌對缺血再灌注（I／R）損傷的耐受性，成為麻醉醫師關注的一個熱點。

<1)，且各件產品是否為不合格品相互獨立．

缺血后處理（IPO）［4］是指在一個持續時間較長的缺血期后，在再灌注之前，實施重復短暫間歇進行再灌注和停止再灌注所產生作用的現象。不同于缺血預處理（IPC），其作用時機能夠為術者所把握；且CABG手術中心臟停搏是心肌缺血為數不多的可控模式，臨床實施可行性強，已成為再灌注階段心肌保護的新靶點。

七氟烷具有模擬IPC、IPO樣效果，從而發揮心肌保護作用，但研究對象卻多是未合并糖尿病或心律失常等病理狀態患者。然而糖尿病合并冠心病卻是中老年患者較常見的疾病之一，因此在臨床麻醉過程中，如何發揮七氟烷對諸如病理狀態患者的心肌保護作用顯得格外重要。

七氟烷的心肌保護通過開放線粒體ATP敏感性鉀通道（Mito KATP）、增加線粒體基質容積（MMV）、上調再灌注損傷挽救激酶（RISK）途徑和抑制線粒體膜通透性轉運孔（mPTP）的開放等多位點、多途徑并且相互作用來實現［2］的。

王劍輝［3］等研究證實“乳內動脈至前降支吻合口開放前2分鐘從體外循環機中吹入2.0 MAC七氟烷預充，吻合口開放后繼續吹入2.0 MAC的七氟烷并持續15分鐘”這種七氟烷后處理方案對缺血再灌注心肌能夠發揮明顯的心肌保護作用。而本研究中采用相同的七氟烷后處理方案后，常規血糖控制兩組的c TnI濃度變化水平，SC組并未較C組患者身上發揮良好的心肌保護作用。同時，動物模型也支持缺血后處理對2型糖尿病大鼠心肌I／R損傷沒有保護作用，可能與糖尿病狀態下影響RISK信號傳導通路相關［5］，從而影響甚至取消麻醉藥物的心肌保護作用。本研究顯示，與C組、SC相比，ST組血漿c Tn－I水平在T2－T5時間點明顯下降，差異并且具有統計學意義。即對于糖尿病患者，只要術中嚴格控制血糖水平，七氟烷依然能發揮抗心肌損傷作用，結果與Huhn等［6］的研究具有一致性。

總之，對合并冠心病的糖尿病患者，只有在有效的控制血糖水平下，七氟烷后處理才能發揮心肌保護作用。更重要的是，麻醉醫師應注重圍手術期血糖水平控制，以期減少術后并發癥，改善患者遠期預后。

［1］Gitt AK，Schiele R，Wienbergen H，et al.Intensive treatment of coronary artery disease in diabetic patients in clinical practice：results of the MTTRA study［J］.Acta Diabetol，2003，40：S343.

［2］楊亞利.七氟烷對心肌缺血再灌注損傷的保護作用［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（9）：76.

［3］王劍輝，李立環.七氟醚后處理對缺血再灌注心肌保護作用的臨床研究［D］.2010.

［4］Tsang A，Hausenloy DJ，Mocanu MM，et al.Postconditioning：a form of“modified reperfusion”protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3－kinase－Akt pathway ［J］.Circ Res，2004，95（3）：230－232.

［5］趙 昕，于雪凡，鄭 楊.2型糖尿病對大鼠心肌缺血再灌注損傷救援激酶信號通路的影響［J］.中華老年學雜志，2010，30（7）：921.

［6］Huhn R，Heinen A，Weber NC，et al.Hyperglycaemia blocks sevoflurane－induced postconditioning in the rat heart in viro：cardioprotection can be restored by blocking the mitochondrial permeability transition pore［J］.Br J Anaesth，2008，100（4）：465.