經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折28例療效觀察

戴沖華，馬 斌

（陸良縣人民醫(yī)院，云南 陸良 655600）

不穩(wěn)定型骨盆骨折可由多種原因引起，高能量損傷是其最常見的原因。不穩(wěn)定型骨盆骨折患者病情危重，常合并嚴(yán)重的臟器損傷、大出血甚至休克［1］。因此，如果及時(shí)采取有效的治療措施，對提高患者的救治成功率意義重大。目前，對于不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療多為手術(shù)治療，其首要目的是重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，避免繼發(fā)性損傷［2］。由于骨盆特殊的解剖結(jié)構(gòu)，重建骨盆環(huán)穩(wěn)定性的關(guān)鍵之處在于對骨盆后環(huán)的解剖復(fù)位和固定。我院2010年3月-2011年3月對28例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者采取經(jīng)皮骶髂固定治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月-2011年3月收治的28例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者作為研究對象，其中男16例，女12例；年齡15～68歲，平均（39.1±10.5）歲；本組患者入院進(jìn)均主訴腰骶部疼痛；入院在傷后4～12h，平均（4.6±1.2）h；致傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷8例，其他原因5例；合并傷：5例合并胸腔或腹腔臟器傷，2例脊柱骨折1例合并腎挫傷。所有患者入院后均行骨盆三維CT攝片，明確損傷情況。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前積極處理合并傷，包括止血、抗感染及抗休克等對癥支持治療，并完善術(shù)前常規(guī)檢查。根據(jù)CT三維攝片及重建情況，對患者行脛骨牽引或股骨髁上牽引，并定期進(jìn)行X線復(fù)查進(jìn)行牽引重量調(diào)整。患者取仰臥位，全身麻醉下手術(shù)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中借助透視機(jī)對骨折移位情況進(jìn)行全面了解，采用外固定架Schanz螺釘對移位較明顯者進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位后在髂前上棘和髂后上棘連線中后1／3處進(jìn)針，并作一小切口常規(guī)分離組織直至顯露髂骨。在C臂X線機(jī)的監(jiān)視下，在骨盆橫斷面水平線處以20°角從后外方向向前內(nèi)方向，盆冠狀面橫切線成10°角由下至上，在切口處插入直徑為2cm的套管［3］，在C臂X線機(jī)的監(jiān)測下，觀察套管定位準(zhǔn)確后再將直徑為2mm的導(dǎo)針植入，再次在透視機(jī)監(jiān)測下確定定位準(zhǔn)確后植入螺釘。骨盆前環(huán)骨折患者在植入螺釘后，根據(jù)骨折情況合理選擇手術(shù)固定。本組28例患者，所有患者均植入1枚螺釘，5例骨盆前環(huán)骨折患者，2例單純重建鋼板，余3例聯(lián)合支架外固定。所有患者術(shù)畢第1天進(jìn)行肌肉功能鍛煉，術(shù)后第3周鼓勵(lì)患者借助于拐杖并進(jìn)行少量負(fù)重行走，而后逐漸過渡至完全負(fù)重，負(fù)重行走時(shí)應(yīng)量力而行，不可隨意過度負(fù)重，術(shù)后8個(gè)月恢復(fù)正常行走。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后定期進(jìn)行三維CT攝片，按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)即以術(shù)后骨折移位情況評價(jià)治療效果，＜4mm為優(yōu)，4～10mm為良，10～20mm為中，＞20mm為差。對患者骨盆功能及運(yùn)動(dòng)采用Majeed功能評分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，＜55分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)均較成功，無1例死亡，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間11～28d，平均（19.5±2.6）d；手術(shù)時(shí)間68～288min，平均（145.2±53.8）min；患者術(shù)中失血量1000～1600mL，平均出血量（1321.3±124.0）mL；回訪所有患者6～18個(gè)月，與治療前相比，Matta評分及Majeed功能評分結(jié)果見表1。

表1 本組28例患者治療前后Matta評分及Majeed功能評分比較

3 討論

骨盆骨折是臨床上骨科常見的一種急癥，分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩種，不穩(wěn)定型骨折較穩(wěn)定型骨折病情更為危重，若不及時(shí)救治，易引起死亡或遺留后遺癥。對不穩(wěn)定型骨盆骨折，傳統(tǒng)的治療方法為下肢牽引及骨盆帶外固定等治療［4，5］，但臨床實(shí)踐證實(shí)，這些方法治療效果并不理想，患者后期易發(fā)生垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，復(fù)位后丟失率較高，而且骨盆帶外固定等手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后出血多，易導(dǎo)致骨盆組織的損傷，目前，已不再作為不穩(wěn)定型骨盆骨折常用的治療方式［6］。本研究中的28例患者我們均采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，而且復(fù)位效果好，患者骨盆功能恢復(fù)快。通過本組手術(shù)，我們體會(huì)到，采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折需熟練掌握以下兩方面技術(shù)：

（1）經(jīng)皮骶髂螺釘固定：骶髂螺釘植入有單S1螺釘、S1、S2平行雙螺釘及骶髂短螺釘，本組28例患者，我們均采用單S1螺釘，S1骶椎骨密度較高，而骶髂螺釘?shù)墓潭ㄐЧc骨密度密切相關(guān)［7］，因此，我們認(rèn)為采用單S1螺釘固定效果最佳。文獻(xiàn)報(bào)道表明，S1、S2平行雙螺釘固定可更好地重建骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，但是由于其損傷骶神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較單S1螺釘更大［8］，因此，綜合考慮多因素，我們選擇單S1螺釘固定。

（2）手術(shù)過程需在透視機(jī)透視下進(jìn)行：為了減少術(shù)中不必要的損傷，本組手術(shù)整個(gè)過程均在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成，因此術(shù)中操作不僅簡單，價(jià)格較低，而且可實(shí)時(shí)監(jiān)測，而單一平面CT對病變部位不能三維顯示，且成像模糊，而三維CT又需對骨盆正位及入口位、出口位反復(fù)進(jìn)行攝片，操作較為繁瑣。

綜上所述，經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，而且患者術(shù)后早期就可進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)快，效果顯著。但是此法對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求高，而且手術(shù)需在C臂X線機(jī)透視下完成，對設(shè)備有一定要求，在基層醫(yī)院推廣有一定的難度。

［1］張文捷，張新武，任先軍，等.不穩(wěn)定骨盆骨折的外固定架確定性處理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（4）：422-424.

［2］SHLAMOVITZ GZ，MOWER WR，BERGMAN J，et al.How（un）useful is the pelvic ring stability examination in diagnosing mechanically un-stable pelvic fractures in blunt trauma patients［J］.J Trauma，2009，66（3）：815-820.

［3］COLLINGE C，COONS D，TORNETTA P，et al.Standard multiplanar fluo-roscopy versus a fluoroscopically based navigation system for the percutaneous insertion of iliosacral screws：a cadaver model［J］.J OrthopTrauma，2005，19（4）：254-258.

［4］SAGI HC，ORDWAY NR，DIPASQUALE T.Biomechanical analysis of xation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating［J］.J Orthop Trauma，2004，18（3）：138-143.

［5］丁浩，馬金忠，黃建華，等.不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（1）：49-50.

［6］姚彩娟.外固定器治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2005，13（5）：257.

［7］呂濤，呂元杰，胡春明.骨盆骨折的臨床治療進(jìn)展與展望［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（1）：97-99.

［8］張前法，龐清江，葛志斌.骨盆后環(huán)損傷內(nèi)固定重建方法的選擇［J］.中華修復(fù)重建外科雜志，2006，20（12）：1214-1216.