肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素探討

李藹炎

肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占肝硬化住院患者的12% ～26%［1］。本文通過(guò)對(duì)80例患者SBP危險(xiǎn)因素分析，旨在為臨床診治和預(yù)防提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年6月至2012年4月我院收治肝硬化腹水患214例，其中并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者80例，將其分為無(wú)SBP組和SBP組。無(wú)SBP組134例。男94例，女40例，年齡26～77歲，平均49.5歲，其中肝炎后肝硬化120例，酒精性肝硬化10例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例。SBP組80例，男56例，女24例，年齡27～80歲，平均50.3歲，其中肝炎后肝硬化67例，酒精性硬化12例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。肝硬化的診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，肝臟B超或CT檢查確診。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］:①臨床有發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹水或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，腹水中性粒細(xì)胞＞250×106/L;③無(wú)繼發(fā)性腹膜炎證據(jù);④當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞＞500×106/L，且以中性粒細(xì)胞為主。

1.2 方法 將兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，主要包括年齡、性別、Child-pugh肝功能分級(jí)、血清總膽紅素(TBil)、血清總蛋白和白蛋白含量、腹水白蛋白(ALB)含量、AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、既往有無(wú)SBP史、有無(wú)肝性腦病及上消化道出血等方面進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡的比較 SBP組男56例，女24例，男女之比為2.3∶1;無(wú)SBP對(duì)照組男94例，女40例，男女之比為2.4∶1。兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.623，P＞0.05)。SBP組平均年齡50.3歲，無(wú)SBP組49.5歲，兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.071，P＞0.05)。

2.2 兩組危險(xiǎn)因素比較 顯示Child-pugh分級(jí)、AST、血清白蛋白、腹水白蛋白與并發(fā)SBP有明顯相關(guān)性，是肝硬化水并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 SBP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素比較(例，%)

3 討論

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是一種嚴(yán)重的感染，也是原發(fā)疾病惡化的標(biāo)志之一，該病常發(fā)生于腹水形成的有關(guān)疾病，尤其是肝硬化失代償期患者，發(fā)生率高達(dá)7% ～23%［3］。其發(fā)生機(jī)制至今尚未十分清楚，可能與肝功能損害、腹水調(diào)理素活性減低及免疫功能降低等多因素共同作用有關(guān)［4］。近年來(lái)對(duì)SBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了廣泛的研究，樓凱平［5］通過(guò)SBP發(fā)病前的臨床資料、肝功能和腹水檢查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)便秘與消化道出血同SBP的發(fā)生關(guān)系密切，而血清膽紅素增高，腹水白蛋白的降低在SBP患者多見(jiàn)。鄧媛等［6］對(duì)并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logigtic回歸分析，顯示Child-pugh分級(jí)、T-Bil、腹水的蛋白是SBP的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。巨立中等［7］通過(guò)單因素Logistic回歸分析顯示，血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度、腹水總蛋白、合并消化道出血和AST水平與SBP的發(fā)生相關(guān)，但多元回歸Logistic回歸分析則表明腹水總蛋白、合并消化道出血和AST＞160 U/L等3項(xiàng)指標(biāo)才是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組通過(guò)對(duì)肝硬化腹水并發(fā)SBP相關(guān)因素分析，顯肝功Child-Pugh分級(jí)低、血清總膽紅素高、血清白蛋白低、腹水白蛋白低、AST增高與SBP的發(fā)生存在密切關(guān)系(P＜0.05)，故此5項(xiàng)是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本一致。而性別、年齡、血清總蛋白、ALT、既往有SBP病史、肝性腦病、上消化道出血等因素與SBP無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)。

Child-pugh肝功能分級(jí)是衡量肝硬化合并SBP預(yù)后的重要因素，本組顯示Child-pugh C級(jí)在SBP組中占57.5%，可能與該類患者肝Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少和調(diào)理素水平較低、免疫力較差，腹腔更易受到易位細(xì)菌的侵襲引起感染有關(guān)［9］。與楊玉英［10］提出的肝功能越差，發(fā)生醫(yī)院感染 SBP的概率越高的結(jié)論不謀而合。高膽紅素血癥是肝臟損害的表現(xiàn)之一，可能與肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞完整結(jié)構(gòu)破壞、毛細(xì)膽和膜通透性增加，尤其是伴膽汁淤積，可使肝Kupfffer細(xì)胞吞噬能力抑制，此時(shí)發(fā)生的SBP危險(xiǎn)性就高。而血清白蛋白降低時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫及抵抗力下降，從而招致感染;腹水白蛋白濃度降低時(shí)，腹水就失去了消除細(xì)菌的能力，易導(dǎo)致SBP。本組發(fā)現(xiàn)，AST水平＞160 U/L是SBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其增高是肝臟活動(dòng)性炎癥及肝細(xì)胞病變嚴(yán)重的標(biāo)志之一。

總之，肝硬化腹水并發(fā)SBP常可加重原有肝病，甚至可誘發(fā)肝性腦病而死亡，及時(shí)查明并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防SBP的發(fā)生提供依據(jù)，這對(duì)改善肝硬化腹水患者的預(yù)后具有重要意義。

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