282例小兒社區獲得性肺炎抗菌藥物使用分析

宋麗娟

小兒社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指健康兒童在醫院外感染所致的肺炎，為兒科最常見呼吸系統疾病之一。現將我院2008年3月至2011年9月小兒CAP住院患者的抗菌藥物使用情況進行整理分析。為臨床合理應用抗菌藥物、降低不良反應、減少或延緩細菌產生耐藥性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年9月，根據病史、體檢、X線胸片和實驗室檢查為CAP的我院兒科住院患者282例，男158例、女124例，年齡8個月～5歲，病程均＞5 d。所有病例均有典型 CAP表現:①發熱(腋溫≥38.5℃，占87.52%);②咳嗽(占98.35%)，部分伴呼吸困難;③肺部聽診可聞及雙肺濕性啰音和管狀呼吸音;④胸部X線胸片有片狀或斑片狀浸潤性陰影，排除肺結核、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥等。

1.2 方法 查閱病歷中患者的痰培養結果，抗菌藥物使用頻度、聯合用藥、出院帶藥情況，并根據藥品說明書和《抗生素使用指導原則》對抗菌藥物的使用合理性進行評價。

2 結果

2.1 痰培養結果 所有患者于入院時即行痰液采集，先給予生理鹽水漱口并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰，送痰液標本進行培養分離并做菌株鑒定和藥敏試驗。本組病例共培養出致病菌153株，其中革蘭陰性菌95株(62.09%)，以肺炎克雷伯菌(52株)分離率最高;革蘭陽性菌38株(24.84%)，其中以肺炎鏈球菌(21株)分離率最高;真菌16株(10.46%)。

2.2 抗菌藥物使用頻度 使用抗菌藥物10類19個品種，使用頻度前10位見表1。

表1 CAP住院患者抗菌藥物使用頻度排序(例，%)

2.3 出院帶藥品種 結果見表2。

表2 CAP住院患者出院帶藥品種(例，%)

3 討論

3.1 痰標本培養 痰培養可為臨床醫生選用抗菌藥物提供依據，但是痰培養采集的標本可能受呼吸道正常菌的污染，所得到的結論不能完全代表肺部病原體，最后判斷需與臨床相結合［1］。本組病例痰培養結果與呂菊紅等［2］報道相近，表明CAP病原菌分布受多種因素影響。

3.2 抗菌藥物使用頻度 小兒CAP常見病原包括細菌、非典型病原菌與病毒。具體包括肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。由于臨床表現多樣化，難以推斷其病原，早期不易獲得病原診斷，抗生素的選擇上受到一定的限制［3］。在選用抗菌藥物時應考慮以下治療原則:①應是診斷為細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎和真菌性肺炎，病毒感染者無使用指征;②藥物效果好，致病菌對其敏感，不易產生耐藥性;③藥物在肺部有較高濃度;④根據藥敏試驗結果針對性用藥;⑤不良反應小，無肝腎毒性;⑥重癥和混合感染患者宜聯合用藥。經統計我院醫生在小兒CAP抗菌藥物選用上，以療效確切、安全性高的β-內酰胺類和頭孢菌素類為主。用藥例數排名前四位分別是頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、夫西地酸和阿奇霉素。以頭孢哌酮使用率最高，頭孢哌酮對大多革蘭陰性菌和部分革蘭陽性菌都有很強抗菌活性，可以覆蓋大部分的呼吸系統病原菌，成為治療小兒CAP的基本藥物，選用基本合理。哌拉西林/他唑巴坦為復方制劑，其組分為哌拉西林與他唑巴坦。哌拉西林具有低毒、抗菌譜廣和抗菌作用強的優點，主要用于治療下呼吸道感染，但它對β-內酰胺酶不穩定。隨著β-內酰胺類抗生素的廣泛應用，臨床上常見的病原菌對β-內酰胺類抗生素出現了不同程度的耐藥性，他唑巴坦與哌拉西林配伍后有抗菌協同作用和良好的藥代動力學同步性，對革蘭陰性桿菌產生的TEM、SHV等質粒介導和染色體介導的β-內酰胺酶均有強有力的抑制作用。因此，對同一抗菌藥物加酶抑制劑者比未加者敏感［4］。雖然該復方制劑在臨床取得了不錯的療效，值得推廣，但哌拉西林/他唑巴坦屬于時間依賴性抗生素，抗菌能力和達到有效濃度時間長短有關系，必須2～4次/d給藥，我院醫生普遍采用1次/d給藥是不合理的，應引起充分重視。

夫西地酸鈉通過抑制細菌的蛋白質合成而產生殺菌作用，有極好的組織滲透能力，此次病原菌檢出以革蘭陰性菌為主，而夫西地酸主要作用于革蘭陽性菌，該藥位居第三位是不符合實際情況的。只有藥敏試驗對其敏感或由革蘭陽性菌引起感染者才有用藥指征。這與部分醫生對藥品了解不夠、聽信醫藥代表誤導有關，且該品種容易造成靜脈痙攣及血栓性靜脈炎，給護理帶來一定的困難。而阿奇霉素為半合成大環內酯類抗生素，抗菌譜廣，生物利用度達37% ～40%，感染部位的藥物濃度是血藥濃度的數十倍甚至上百倍［5］，抗菌活性強，對支原體及一些難被殺滅病原體療效顯著，半衰期長，組織滲透力好，僅需1次/d給藥，且不需皮試，簡單方便，一定程度上可節省費用，故選用阿奇霉素較為合理。

3.3 抗菌藥物聯用情況 通過查閱，使用二聯用藥治愈的患者占56.51%，以頭孢菌素聯用β-內酰胺類和頭孢菌素類聯用大環內酯類為常見;使用三聯或三聯以上治愈的患者占28.43%。在使用3種或3種以上抗菌藥物組中，有換藥5種以上才有效的，頻繁地換藥不僅會使細菌耐藥率上升，增加風險，也造成醫療費用增高，增加患者經濟負擔。

3.4 出院帶藥品種 在調查中發現頭孢丙烯使用率最高，占24.82%。頭孢丙烯口服后在胃腸道吸收良好，生物利用度達90%，且不受食物的影響。其消除半衰期較頭孢克洛略長，并對β-內酰胺酶有很高的穩定性，每天1次或2次給藥就能維持足夠的血液和組織濃度［6］。這些特點使其在兒科門診中得到廣泛的應用。阿莫西林、阿奇霉素是患者在住院中均使用過的靜脈注射品種，在出院帶藥中繼續使用其口服品種，進一步進行序貫治療以鞏固療效。

［1］ 孫萍，顏婷，吳穎.兒童院內和社區獲得性肺炎的病原菌和耐藥性對比分析.南昌大學學報(醫學版)，2011，51(10):34-38.

［2］ 呂菊紅，劉勝利，王玉.兒童社區獲得性肺炎病原菌耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2012，22(1):185-186.

［3］ 孫蓮，宋子晶.兒童社區獲得性肺炎臨床診斷與放射線檢查.中國實用醫藥，2012，7(1):147-148.

［4］ 文細毛，任南，吳安華，等.全國醫院感染監控網細菌耐藥情況及變化趨勢.中國感染控制雜志，2009，8(9):389-408.

［5］ 胡巖.阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床療效及安全性分析.中國醫藥科學，2011，1(20):84-90.

［6］ 高薇，俞桑潔，楊永弘.頭孢丙烯對5種兒童感染常見病原菌的抗菌活性.中國抗感染化療雜志，2005，5(5):275-277.