肺保護性通氣策略加肺復張術在肺外源性ARDS患者的應用觀察

李雅昆

肺保護性通氣策略加肺復張術在肺外源性ARDS患者的應用觀察

李雅昆

目的觀察比較肺保護性通氣策略加肺復張持續時間的選擇對肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)的肺換氣功能、血流動力學及呼吸力學的影響。方法選擇肺外源性ARDS的患者26例在肺保護性通氣策略基礎上分別給予遞增高PEEP的肺復張術，評價ARDSexp患者復張前、復張后30 min及1 h氧合指數(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應性(Crs)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)的變化。結果與肺復張前比較，肺復張術后血流動力學波動不明顯;患者氧合指數(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應性(Crs)均有不同程度升高。結論肺保護性通氣策略基礎上予一定時間遞增高PEEP的肺復張術對ARDSesp有效。

急性呼吸窘迫綜合征;肺保護性通氣策略;呼氣末正壓;肺復張術;肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為多種病因導致的非心源性肺水腫，是一組有類似的肺部癥狀體征，臨床表現為進行性加重的，頑固性低氧血癥的疾患。1994年歐美共識會根據病因將其分為兩大類:①肺外源性(ARDSesp)指各種原因如創傷、重癥胰腺炎等作用于肺，肺為一靶器官。②肺內源性(ARDSp)為某種病因如重癥感染直接作用于肺導致，如重癥肺炎、誤吸等［1］。機械通氣是治療ARDS的重要方法之一，但因ARDS的病理生理特點極易導致氣壓傷，加重肺損傷。近年來應用肺保護性通氣策略(6～8 ml/kg)基礎上聯合肺復張術治療ARDS取得一定成就。本研究通過肺保護性通氣策略加肺復張術對肺外源性ARDS患者呼吸力學、血流動力學及氧合影響的比較，探討肺復張術的應用對ARDSexp的效應，

為臨床應用RM使用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6月至2011年12月洛陽市第三人民醫院RICU及ICU收治的ARDSexp患者26例，均符合2006年中華醫學會重癥分會制定的ARDS診斷標準［2］。其中男18例，女8例;按病因分為重癥胰腺炎8例，車禍外傷術后10例，藥物中毒6例，失血性休克2例;年齡18～66歲，平均年齡(45.8±14.6)歲，本組患者APACHEⅡ評分均值(22.5 ±13.6)分。

1.2 操作方法

1.2.1 常規治療所有患者均針對原發病處理，分別予以及時的手術、清創引流、氣管插管、中心靜脈置管、合理應用抗生素，及早給予腸內外營養，加強支持治療。針對ARDS的治療如下:均經口氣管插管，在適量肌松和麻醉鎮靜下行機械通氣，采用肺保護性通氣策略(6～8 ml/kg)，各例均選擇最佳的PEEP水平，即使氧濃度(FiO2)＜0.60，而動脈血氧分壓(PaO2)＞60 mm Hg時的最小PEEP，PEEP從3 cmH2O起每次增加2～3 cmH2O，一般8～15 cmH2O即可達到最佳PEEP水平。

1.2.2 肺復張方法在基礎機械通氣上予PEEP遞增法進行肺復張，漸次遞增PEEP 2～5 cmH2O，直至PEEP 25～30 cmH2O，同時調整潮氣量(TV)使氣道平臺壓(Pplat)≤35～40 cmH2O，每次持續時間40～50 s，然后逐次遞減PEEP 2～5 cmH2O，直至最佳PEEP維持，RM后TV迅速調回原參數，間隔10～15 min重復一次，2～3次/d。

1.3 監測指標RM實施中全程動態連續性監測①經皮SpO2、TV、Pplat、Crs(Crs=TV/(Pplat-PEEP)、PaO2、OI (PaO2/FiO2)、MAP、CVP。②氣壓傷的發生情況，包括新近出現的氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺大泡(最大直徑＞2 cm)等。③RM的不良反應。如發現可能由RM引起的不良反應，則終止RM。可能由RM引起的不良反應有:HR增至140次/min以上或較RM前增加20次/min;收縮壓(SBP)降至90 mm Hg以下或較RM前下降30 mm Hg;出現氣壓傷，如前后位X線胸片有氣胸、縱隔氣腫、直徑＞2 cm的肺大泡，或者出現皮下氣腫，不能用其他原因解釋。

1.4 統計學方法應用SPSS12.0統計軟件包，所有數據用均數±標準差()表示，配對資料采用t檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者實施RM前、RM后30 min、1 h、24 h血流動力學、呼吸力學指標、氧合指標進行比較，見表1。

3 討論

ARDS的主要病理生理特點之一是不均一的重力性肺泡萎陷導致肺容積明顯減少，常規或大潮氣量可導致肺損傷的加重。目前多采用小潮氣量的肺保護性通氣策略(6～8 ml/ kg)，雖可一定程度減少呼吸機相關性肺損傷發生，但因其病理生理特點，小潮氣量使正常肺泡過度膨脹，萎陷肺泡難以復張，通氣過程可導致剪切傷［3］。為保證患者的氧合，必須將萎陷的肺泡再度開放并維持其開放的狀態，于是提出肺復張策略(RM)［4］。RM是指在限定時間內通過維持高于常規的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實現最大的生理膨脹以實現肺復張的方法，是肺保護性通氣策略的必要補充。它使病變程度不均一的肺泡之間達到平衡:一方面打開難于打開的肺泡，使更多的萎陷肺泡重新復張;另一方面可以減少終末氣道和肺泡在每一呼吸周期中的反復開閉所致的剪切傷和肺泡表面活性物質的損失，并減少繼發性的炎性介質的產生，改善氧合和呼吸力學狀況，降低病死率［5］。本研究結果顯示RM后30 min及24 h血流動力學較RM前無顯著差異;Pplat增高明顯，有顯著差異;Crs及氧合指標明顯改善，有顯著差異。此結果說明，RM對ARDSexp能較快有效持續改善低氧血癥，因Pplat增高明顯，故開放壓力與持續時間尚待進一步探討，此結果與楊全會等［6］報道相似。ARDS根據病因、病程及嚴重程度等對于RM的反應不同［7］。ARDSexp較ARDSp對肺復張反應好，預后好。本研究26例ARDSexp患者與RM前比較氧合、肺順應性改善明顯，且血流動力學相對穩定，基本無氣壓傷發生。原因可能如下:由于兩者存在著病理學和呼吸力學機制的差異，因此在臨床上以肺泡萎陷為主要改變的ARDSexp的肺復張效果要比以肺實變為主要改變的ARDSp好［8］。Gattinoni等［9］發現，PEEP對ARDSp和ARDSexp患者肺彈性阻力的作用差異也非常大，將PEEP水平遞增至15 cmH2O時發現，ARDSp患者肺彈性阻力升高，而ARDSexp患者的肺彈性阻力和胸壁彈性阻力卻減小，PEEP致肺復張。盡管PEEP會導致ARDSp和ARDSexp患者呼氣末容積增加，但是對ARDSexp患者來講有助于肺泡的復張、促進氧合的改善，而對ARDSp患者來講其促進肺泡復張和氧合改善的作用就不明顯了。

本研究患者均可耐受RM實施，無明顯氣壓傷發生，且血流動力學較穩定，RM后氧合及順應性明顯改善，提示其在ARDSexp臨床應用較安全有效，值得臨床推廣使用。

［1］Bernard GR，Artigas KL，BrighamJ，et al.The American European Consensus Conference on ARDS:definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination．Am J Respire Crit Med，1994，149:81-82．

［2］中華醫學會重癥分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診和治指南(2006)．中國實用外科雜志，2007，27(1):1-6．

［3］隆云.急性呼吸窘迫綜合征嚴重低氧血癥時的選擇-肺復張治療．中華醫學信息導報，2010，25(16):19-20．

［4］Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open．Intensive Care Med.1992，18:319-321．

［5］徐磊，王書鵬，張納新，等.不同呼氣末正壓水平對綿羊急性呼吸窘迫綜合征模型肺復張效果及血流動力學的影響．中國危重病急救醫學，2005，17:679-682．

［6］楊全會，劉大為，等.小潮氣量結合肺復張術對食管癌開胸術后早期急性呼吸窘迫綜合征患者的療效．中華外科雜志，2010，48(19):1484-1487．

［7］Chacko J，Rani U.Alveolar recruitment maneuvers in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome.Indian J Crit Care Med，2009，13:1-6．

［8］Agarwal R，Aggarwal AN，et al.Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India．Chest，2006，130(3):724-729．

［9］Gattinoni L，Pelosi P，Suter PM，et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extra pulmonary disease:different syndromes?Am J Respir Crit Care Med，1998，158:3211．

471002洛陽市第三人民醫院呼吸內科

表1 患者RM前、后30 min、1 h、24 h血流動力學、呼吸力學、氧合指標比較()

注:與RM前比較，*P＜0.01，有顯著統計學差異;RM后24 h與30 min比較，#P＜0.05，有顯著統計學差異;RM前后MAP、CVP比較P＞0.05無統計學意義

7.986.2±4.2125.9±36.6 RM后30 min87.8±9.710.3±3.4107.5±9.530.9±4.3*#40.6±9.8*93.4±3.8*240.6±68.2*#RM后24 h91.0±9.811.4±2.394.8±9.7*26.7±4.8#40.3±9.7*90.6±4.1*198.5±76.4*#血流動力學指標呼吸力學指標氧合指標MAP mm Hg時間CVP cmH2O HR bpm Pplat (cmH2O) Crs (cmH2O)SPO2(%)OI RM前90.2±10.29.4±4.7111.7±10.723.6±5.631.5±