鈥激光前列腺剜除術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)探討

單 勇，陳 其，王 忠，蔡志康

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011

2江蘇省姜堰市人民醫(yī)院泌尿外科

在過(guò)去20年里，出現(xiàn)了諸多新技術(shù)與微創(chuàng)方法治療良性前列腺增生癥，其中，備受泌尿外科學(xué)術(shù)界關(guān)注的就是鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP)。HoLEP 已被證明可用于各種腺體大小的前列腺，有著高安全性、高切除效率等特點(diǎn)，但其較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)阻礙了它的推廣、普及1，2。該研究揭示了上海第九人民醫(yī)院泌尿外科在學(xué)習(xí)HoLEP的過(guò)程真實(shí)情況，探討其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，供同道們借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

2.1 臨床資料與方法

2008年6月到2009年12月，對(duì)于具備前列腺手術(shù)指征、最初的連續(xù)80例BPH住院患者行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①疑似前列腺癌。②神經(jīng)源性膀胱功能障礙。③有前列腺手術(shù)史。④ 尿道狹窄。⑤ 重度貧血、凝血功能不全。

術(shù)前患者基本資料統(tǒng)計(jì)包括:合并內(nèi)科疾病、前列腺體積(經(jīng)直腸B超測(cè)得)、殘余尿、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術(shù)前PSA、Na+、K+、Hb。術(shù)后資料收集:手術(shù)時(shí)間(剜除+粉碎)、剜除前列腺重量、Na+、K+、Hb、手術(shù)效率(手術(shù)效率=剜除前列腺重量/手術(shù)時(shí)間)。術(shù)后一月資料收集:IPSS、Qmax、PSA。手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)包括:TUR綜合征、術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)大量出血而需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

術(shù)者為精通TURP、卻未接觸過(guò)HoLEP的資深泌尿外科醫(yī)師，在通過(guò)手術(shù)錄像學(xué)習(xí)及觀(guān)摩精通HoLEP術(shù)者的手術(shù)后，獨(dú)立完成80例HoLEP手術(shù)。為反應(yīng)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，將最初連續(xù)的80例手術(shù)分為前40例和后40例兩組。

2.2 設(shè)備與手術(shù)方法

HoLEP設(shè)備:科醫(yī)人公司的 VersaPluse PowerSuite Holmium 100 W、550 μm 直射光纖、F26 Karl Storz連續(xù)沖洗切除鏡，以及組織粉碎器和配套粉碎用鏡。粉碎器踏腳分兩檔，一擋為吸引，兩檔為吸引加粉碎。

HoLEP手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，合并膀胱結(jié)石先碎石處理，生理鹽水作為沖洗液。①將激光能量設(shè)在90 W(2.0 J×45 Hz)，于膀胱頸和精阜之間5、7點(diǎn)位置分別做切出兩條標(biāo)志溝，深度力求達(dá)外科包膜，在精阜前方貫通匯合兩標(biāo)志溝，由淺入深切割，識(shí)別并看到外科包膜層，用鏡鞘前端抵住腺瘤向膀胱方向推移，激光切斷與外科包膜層粘連的組織，如此推+切結(jié)合的技術(shù)，將中葉逆行推入膀胱。②在精阜水平面，從5點(diǎn)切開(kāi)槽開(kāi)始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割達(dá)外科包膜，運(yùn)用推+切技術(shù)，將增生的前列腺?gòu)陌ど蟿冸x至3點(diǎn)位置。再于12點(diǎn)膀胱頸處切開(kāi)，達(dá)外科包膜，順時(shí)針運(yùn)用推+切技術(shù)在3點(diǎn)處匯合，將左側(cè)葉推入膀胱，仔細(xì)止血。同樣方法處理右側(cè)葉。③ 能量設(shè)在20 W(2.0 J×10 Hz)，仔細(xì)檢查前列腺窩，徹底止血。④ 換組織粉碎器、粉碎用鏡。先充盈膀胱，粉碎器踏腳一擋吸住前列腺組織，兩檔粉碎組織、吸出體外。

由于術(shù)者為初學(xué)者，在行HoLEP時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備等離子PKRP(Plasmakinetic resection of the prostate)器械備用，遇到止血困難、腺體殘留較多時(shí)，更換PKRP處理。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，或病人一般情況有變化時(shí)，則在將腺體推入膀胱后留置導(dǎo)尿，二次手術(shù)行前列腺組織粉碎+吸出。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

80位患者完成手術(shù)，并于術(shù)后三個(gè)月得到隨訪(fǎng)。

前40例(第一組)與后40例(第二組)兩組手術(shù)相關(guān)資料見(jiàn)表1，兩組患者年齡、術(shù)前前列腺體積無(wú)明顯差異。第二組手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)效率較高，且對(duì)于Hb的影響要小于第一組。

表1 手術(shù)相關(guān)資料Table 1 Data of surgery

兩組患者手術(shù)近期并發(fā)癥比較，見(jiàn)表2。兩組均無(wú)TUR綜合征發(fā)生。第一組中轉(zhuǎn)PKRP顯著高于第二組。輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁兩組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。在第一組中有2例(5%)需第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù)，第二組中無(wú)此情況。另外，第二組中有一例(腺體＞100 g)術(shù)中包膜穿孔、發(fā)現(xiàn)局部沖洗液外滲，且殘留腺體較多，故中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。總計(jì)3例組織粉碎致膀胱損傷，其中2例為淺表粘膜損傷，1例為肌層損傷。兩組中各發(fā)現(xiàn)有術(shù)后尿道狹窄，均為外口狹窄，在門(mén)診隨訪(fǎng)給予尿擴(kuò)后改善。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后發(fā)現(xiàn)有壓力性尿失禁的患者，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練，于術(shù)后2～4周分別恢復(fù)控尿。

表2 手術(shù)近期并發(fā)癥Table 2 Complications following fue surgery

術(shù)前及術(shù)后三個(gè)月IPSS、Qmax、PSA隨訪(fǎng)，見(jiàn)表3。兩組患者的IPSS、Qmax較術(shù)前有顯著改善(P＜0.01)，平均 PSA 較術(shù)前顯著下降(P ＜0.01)，平均下降70%。兩組術(shù)后三個(gè)月各項(xiàng)參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

表3 術(shù)前與術(shù)后三月隨訪(fǎng)Table 3 Follow-up 3 months before and after the operation

3 討論

早在1998年，Gilling和 Fraundorfer介紹了一種新的用于治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術(shù)——鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術(shù)［3］。在我國(guó)，孫穎浩、杜傳軍等較早地開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)［4，5］。得益于大功率的鈥激光(100W)和組織粉碎器，此項(xiàng)技術(shù)在行前列腺剜除、組織切割時(shí)，止血效果好、效率高，粉碎組織同時(shí)吸出體外，另外，應(yīng)用生理鹽水作為沖洗液，預(yù)防了TUR綜合征，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，使得該技術(shù)在國(guó)外被逐漸認(rèn)可并開(kāi)始推廣。無(wú)論對(duì)誰(shuí)，初學(xué)階段是必須經(jīng)過(guò)的一步，但是，受多種因素的限制以及“報(bào)喜不報(bào)憂(yōu)”的影響，最關(guān)鍵的初學(xué)階段鮮見(jiàn)報(bào)道，為此，我們將學(xué)習(xí)HoLEP的過(guò)程真實(shí)的展示給初學(xué)的同道作為借鑒，避免不必要的彎路，同時(shí)也希望得到前輩和高手的批評(píng)和指導(dǎo)。

推+切平面的辨認(rèn):絕大多數(shù)學(xué)習(xí)HoLEP的泌尿外科醫(yī)生都已經(jīng)精通了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，然而他們?cè)趯W(xué)習(xí)剜除過(guò)程中都會(huì)遇到困難。最常見(jiàn)的是，正確操作平面(前列腺外科包膜)識(shí)別，有時(shí)進(jìn)入腺體而迷失推+切平面，，有時(shí)過(guò)深則穿破包膜，此時(shí)可見(jiàn)脂肪組織，應(yīng)立即停止切割，尋找正確的推切平面—前列腺外科包膜。我們體會(huì)到:在行TURP時(shí)，腺體的切割速度決定了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，所以快速和有次序的切割是最重要的;而在行鈥激光剜除時(shí)，耐心地尋找及維持正確的操作平面是最重要的。

出血與止血:鈥激光在切割前列腺腺體時(shí)，能封閉絕大多數(shù)靜脈，故手術(shù)視野較為清晰。若在切割和推切時(shí)遇到較大血管出血，先退后光纖，距離出血點(diǎn)2 mm為宜，進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”止血。若不能清晰辨別出血點(diǎn)或出血?jiǎng)蓊^較猛直沖鏡面，可退后鏡子，加快沖洗液速度，由遠(yuǎn)而近接近出血點(diǎn)，同時(shí)利用鈥激光高頻脈沖能量朝出血方向發(fā)射，“壓制”出血?jiǎng)蓊^，待視野較清晰時(shí)，瞄準(zhǔn)出血點(diǎn)，點(diǎn)灼血管或周?chē)M織以達(dá)到止血目的。以上兩種情況的鈥激光止血技術(shù)極大的依賴(lài)于術(shù)者對(duì)鏡頭調(diào)整及光纖把握的能力。本報(bào)告第一組中，中轉(zhuǎn)PKRP的有4例，就是因?yàn)樾g(shù)者在初始學(xué)習(xí)過(guò)程中不能熟練的運(yùn)用光纖止血，轉(zhuǎn)而換用更為熟悉的等離子器械止血，然后再繼續(xù)進(jìn)行鈥激光剜除手術(shù)。

組織粉碎器的應(yīng)用:前列腺組織粉碎術(shù)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)也是一件艱巨的挑戰(zhàn)［6］，特別是止血不夠徹底造成膀胱內(nèi)視野不清晰時(shí)，使用粉碎器不當(dāng)可能造成膀胱損傷。本研究中有2例膀胱粘膜損傷，1例膀胱肌層損傷。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，我們體會(huì)到:①在粉碎的過(guò)程中，始終充盈膀胱。②遇較大組織塊，移動(dòng)粉碎器刀頭主動(dòng)“迎合”組織，腳踩一擋吸引，吸住前列腺塊后將其拖至膀胱中央(初學(xué)者可拖至剜除后寬大的頸口，則更安全)，直視下粉碎。③若遇實(shí)在視野不清晰，不能正確辨別前列腺組織與膀胱粘膜，則暫停組織粉碎，待數(shù)天后第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù)，第一組中有2例為術(shù)后3天和5天分別行前列腺組織粉碎。

淺談學(xué)習(xí)曲線(xiàn):在行較大腺體剜除時(shí)，初學(xué)者容易迷失正確的操作平面，出現(xiàn)剜除后腺體殘留過(guò)多，止血不徹底等，這對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中術(shù)者的信心影響甚大。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，學(xué)習(xí)鈥激光前列腺剜除術(shù)時(shí)腺體選擇不宜過(guò)大，應(yīng)選擇小于40克的患者，在這種條件下，平均學(xué)習(xí)曲線(xiàn)在20例左右［7］。本研究中，2組總計(jì)14例因剜除后腺體殘留過(guò)多，腺窩創(chuàng)面不光整或前列腺尖部腺體殘留轉(zhuǎn)而行PKRP術(shù)修整。另有一例超過(guò)100 g的腺體，由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且發(fā)現(xiàn)包膜穿孔，局部沖洗液體外滲，殘余腺體較多，中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。我們體會(huì)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，選取30～40 g左右的腺體最為適宜，但在臨床工作中，極少有如此小的前列腺需要手術(shù)，只好盡量選60 g以下的前列腺。平均每周做2～3例，不要間斷，邊手術(shù)邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在經(jīng)過(guò)20～40例的手術(shù)后，術(shù)者明顯感覺(jué)手術(shù)技巧和手術(shù)安全性得到提升，術(shù)者信心增加。

Elzayat報(bào)道［8］，精通 HoLEP 的泌尿外科醫(yī)生平均能切除70%以上的腺體，且在術(shù)后一月隨訪(fǎng)PSA平均下降90%。本報(bào)告中，患者在術(shù)后一月隨訪(fǎng)PSA平均下降70%，提示我們?cè)趯W(xué)習(xí)HoLEP的過(guò)程中，腺體的切除率并未達(dá)到70%，但患者術(shù)后一個(gè)月IPSS和Qmax已得到明顯的改善，達(dá)到了前列腺切除的療效。

本研究表明，在學(xué)習(xí)HoLEP的初期，應(yīng)選擇體積小的前列腺進(jìn)行手術(shù)。精通TURP的泌尿外科醫(yī)師，經(jīng)過(guò)20例左右的訓(xùn)練后，能初步掌握推+切的基本手術(shù)方法，之后將顯著提高手術(shù)效率和安全性。經(jīng)過(guò)40例左右的練習(xí)，多能較熟練進(jìn)行剜除技術(shù)，并掌握推+切的剜除技巧。初學(xué)階段，若遇到界面不清、出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等情況，應(yīng)酌情改用術(shù)者熟悉的方法，如TURP或等離子技術(shù)等，盡快完成手術(shù)。

致 謝感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科杜傳軍主任在鈥激光前列腺剜除術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程中傳授寶貴的經(jīng)驗(yàn)和無(wú)私幫助。

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