急性心梗死后溺水的法醫學鑒定1例

李 明 王炳皓 王衛東 沈 勇

江蘇省鹽城市大豐區公安局，江蘇 鹽城 224100

一、案例

(一)簡要案情

2019年1月20日14時許，陳某(男，63歲)駕駛正三輪載貨摩托車沿馬路由南向北行駛至一交叉路口時，墜入路旁河中發生事故后死亡。當地交警部門因處理案件需要，申請對陳某的死亡原因進行鑒定。

(二)尸體檢驗

尸體現象男性，尸長170cm，發育正常，營養中等。

1.尸表檢驗

尸斑暗紅色，位于尸體背側及兩側未受壓處，指壓不褪色，尸僵已緩解。頭面部：雙眼內含泥沙樣物質，雙眼角膜渾濁；鼻腔、口腔、雙側外耳道未見異常分泌物。頸項部、軀干及四肢、肛門及外生殖器等未見明顯異常。

2.解剖檢驗

頭顱：顱骨未見骨折；雙側顳肌無出血；顱內未見明顯出血。頸項部：會咽部充血伴泥沙樣物質附著，頸部肌肉無出血，舌骨、甲狀軟骨完好，食道內可見大量泥沙樣物質，氣管內可見少量泥沙樣物質。胸部：右椎前筋膜見3cm*2cm出血，打開心包腔，見少量積液，心臟完好、無破裂，表面可見少許出血點。腹部：腹腔各器官位置正常；胃腸道及腹腔實質性臟器無破損，心臟腹膜后未見異常。軀干及四肢等未見明顯異常。

3.主要組織器官大體檢驗及鏡下檢驗

腦組織：大小17cm*14cm*11cm。兩側大腦半球及小腦半球對稱，腦基底動脈環完整。常規切開大小腦及腦干，各切面無明顯異常。鏡下可見：腦輕度水腫，腦血管周圍間隙擴大，軟腦膜血腫周圍擴張、充血。小腦未見明顯異常。

心臟及主動脈：心臟大小14cm*12.5cm*8cm。沿血流方向剪開心臟，左心室壁厚3cm，右心室壁厚2cm，主動脈瓣周徑8cm、二尖瓣周徑8.5cm、三尖瓣周徑12.0cm，乳頭肌、各瓣膜未見異常。鏡下可見：局部心肌脂肪浸潤，左側心肌廣泛出血、壞死、血腫形成；左側冠狀動脈粥樣硬化，管壁狹窄(III級)。主動脈粥樣硬化。

肺臟：雙肺呈灰褐色，切面未見明顯異常。鏡下可見：肺水腫，間質血管擴張、充血。氣管周圍見急、慢性炎性細胞，腔內見少量分泌物；支氣管粘膜見急、慢性炎性細胞，腔內含黏液及炎性分泌物；細支氣管粘膜見急、慢性炎性細胞。

肝臟及脾臟：肝臟切面呈灰褐色。鏡下可見：肝竇擴張、充血伴囊腫。脾臟表面光滑。鏡下可見：脾竇擴張充血。

腎臟及胰腺：雙腎表面光滑，包膜易剝離，切面皮，髓質界限清晰。鏡下可見：腎間質血管擴張、充血，少量腎小球纖維化、變性。腎實質內見少量淋巴細胞浸潤，腎被摸下血管擴張、充血伴有淋巴細胞浸潤，腎囊腫。胰腺無破裂、出血。鏡下可見：輕度自溶。見圖1。

4.硅藻檢驗

肺組織、肝組織中檢出硅藻為陽性，但所檢數量極少；肝組織、肺組織中硅藻種類與現場水樣中種類一致。見圖2。

5.毒化檢驗

陳某心血、肝臟、胃及胃內容物中均未檢出常規毒(藥)成分。

6.法醫病理學診斷

結果顯示死者呈：腦水腫；肺水腫，肺部感染；心肌脂肪侵潤，廣泛心肌壞死、出血，冠狀動脈粥樣硬化(狹窄Ⅲ級)；肝竇擴張、充血；腎間質血管擴張，充血，少數腎小球纖維化；脾竇擴張、充血；胰腺、膽囊輕度自溶；主動脈粥樣硬化[2]。

二、討論

(一)死因分析

溺死，俗稱淹死是由于溺液阻塞呼吸道及肺泡，阻礙氣體交換，造成體內缺氧及二氧化碳潴留發生窒息死亡。造成溺死的液體稱為溺液。溺液的種類繁多，除淡水、海水外，油、尿液、酒、羊水、血液等液體均可造成溺死。關于可造成溺死的溺液的量，一般認為只要將頭面部甚至口鼻腔浸沒在液體中，即可造成溺死。例如：酒醉或癲癇發作的患者或各種病因昏倒的患者，跌倒在水溝、水潭內，因為其不能翻轉體位又無人在旁幫助時，其口鼻部可淹沒于液體中而發生溺死。內部器官征象鑒定溺死，不能僅靠體表的檢查，必須進行全面、系統的尸體解剖才能明確是否溺死。上呼吸道內有溺液、泡沫和異物：如前所述，溺死者在氣管和支氣管腔內可充滿與口、鼻孔部泡沫性質相同的白色泡沫性液體，是確定生前溺死的重要證據之一[2]。

本案中死者頸部皮膚無損傷，皮下及肌肉無出血，甲狀軟骨舌骨無骨折，尸表檢驗無明顯窒息征象，排除機械性窒息，機械性損傷類型的死亡。根據毒物檢驗報告，排除中毒死亡。

硅藻亦稱矽藻，多數是水域中生存的浮游單細胞生物，少數為群體或絲狀物。溺死尸體進行硅藻檢驗大約始于19世紀末，當時所用的方法是用肺切面印記或取其刮下物進行顯微鏡檢查，也可用肺的火棉膠切片進行檢查。從20世紀初(1904年)，Revenstorf在診斷溺死上有一重大進展，他首次證實了水中的各種浮游生物可深入至肺邊緣區，從肺切面上擠出液體，直接放置在顯微鏡下就可以檢査出這些生物。以后，許多法醫學者在溺死尸體上證實，硅藻可隨水吸入肺內，并通過大循環到全身各內臟器官中。因此，可通過檢査肺及其他內臟器官中的硅藻來確定是否生前溺死。但有些學者的實驗發現溺死者體內不能檢出硅藻，反之，也有長期生活在富含桂藻灰塵的非溺死者，可通過生前空氣吸入，內臟器官也可檢出硅藻，且其內臟器官硅藻可存留數年之久仍可檢出陽性。盡管如此，目前歐美、日本及我國學者仍主張通過內臟多器官內硅藻的定性、定量檢査，判斷是否生前溺死以及溺死的地點[2]。

根據硅藻檢驗結果，死者肺臟及肝臟中檢出硅藻，結合尸體檢驗見死者食道、會咽部、氣管深部有泥沙，證實死者存在生前溺水征象。

組織病理學檢驗發現，死者腦水腫、肺水腫、心肌廣泛出血、壞死等。同時，結合病史記錄及尸體解剖檢驗情況，證實死者陳某存在急性心肌梗死征象。

(二)鑒定意見

在兩種死亡原因均可能出現的情況下，原則上以有明顯致死性因素為準[1]。本案中由于檢出硅藻數量少，可考慮死者水時生命體征(呼吸、心跳)微弱；且陳某存在明顯動脈粥樣硬化(狹窄Ⅲ級)，結合病史記錄，故可認為陳某符合急性心肌梗死后溺水，最終呼吸循環衰竭而死亡，且急性心肌梗死為主要致死原因。

三、小結

在法醫教案實踐中，一個死亡同時存在兩種或多種死因時[3]，需要法醫工作者具備扎實的法醫基礎知識及較強的分析推理能力，在不斷的實踐中積累寶貴的經驗。本案例通過急性心梗死后溺水死亡的這一案例，從現場勘察、尸體檢驗、組織學檢驗、死亡原因分析等方面綜合分析，希望能為涉及多種致死因素的法醫學鑒定提供參考。