重度頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)前后的腦血管反應(yīng)性的檢測(cè)

于艷輝

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

重度頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)前后的腦血管反應(yīng)性的檢測(cè)

于艷輝

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

檢測(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)（CAS）前后的腦血管反應(yīng)性（CVR），分析重度頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)術(shù)前與術(shù)后的腦血管反應(yīng)性變化，以期為臨床治療與預(yù)后提供依據(jù).方法：重度頸動(dòng)脈狹窄患者（試驗(yàn)組）46例，健康對(duì)照者（對(duì)照組）10名，采用德國(guó)DWL MDX 0630型TCD檢測(cè)儀，檢測(cè)試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后3個(gè)月的CVR，對(duì)照組患者亦同期隨訪.結(jié)果：1.試驗(yàn)組與對(duì)照組比較：試驗(yàn)組的VMR、BHI、CRC值與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05)，對(duì)照組雙側(cè)VMR、BHI、CRC結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.2.VMR、BHI、CRC值術(shù)前與術(shù)后比較有明顯差異(P<0.05)，術(shù)后3天及3個(gè)月無(wú)明顯差異.3.呼氣末CO2分壓(PCO2)：對(duì)照組與試驗(yàn)組呼氣末CO2濃度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.結(jié)論：1.重度狹窄患者CVR明顯減低，CAS術(shù)改善了CVR.2.CVR對(duì)于CAS術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效的隨訪是較好的臨床觀測(cè)指標(biāo).

重度頸動(dòng)脈狹窄；腦血管反應(yīng)性；經(jīng)顱多普勒超聲

腦血管反應(yīng)性 (Cerebral vascular reactivity CVR)是指在生理或病理因素刺激下，腦小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通過(guò)擴(kuò)張或收縮，維持腦血流穩(wěn)定或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能需要的能力.經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialdoppler，TCD)以其簡(jiǎn)便、可重復(fù)性并能連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，成為目前臨床研究中應(yīng)用最為廣泛的檢測(cè)腦血管反應(yīng)性的手段.本研究應(yīng)用TCD結(jié)合二氧化碳試驗(yàn)檢測(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)（CAS）前后的腦血管反應(yīng)性（CVR），分析重度頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈成形支架置入術(shù)術(shù)前與術(shù)后的腦血管反應(yīng)性變化，以期為臨床治療與預(yù)后提供依據(jù).

資料與方法

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料

所以入選病例均為2009年1月至2011年10月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的重度頸動(dòng)脈狹窄患者46例，其中男性33例，女性13例，平均年齡65.56歲士7.43歲，合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥者分別為36、22和23例；非頸動(dòng)脈狹窄患者（對(duì)照組）10名，其中男性7例，女性3例，平均年齡58.03±7.16歲，合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥者分別為7、2和5例.我們共研究了56例患者，重度頸動(dòng)脈狹窄患者均經(jīng)腦血管造影證實(shí)并接受頸動(dòng)脈血管支架成形術(shù)(CAS).

1.2 入選條件

①頸動(dòng)脈彩超顯示至少一側(cè)狹窄>70%，另一側(cè)正常或<70%；②有臨床表現(xiàn)者，MRS<4分；③試驗(yàn)組均行全腦血管DSA并接受CAS手術(shù)；④血壓控制在正常范圍(110～140/60～90mmHg)；⑤TCD檢測(cè)雙側(cè)顳窗透聲好；⑥神志清楚，高級(jí)智能正常,檢查配合，無(wú)嚴(yán)重心、肺功能不全.

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸動(dòng)脈完全閉塞的患者；②雙側(cè)大腦中動(dòng)脈中度及中度以上狹窄的患者；③顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高的患者；④嚴(yán)重心、肺功能不全的患者；⑤TCD檢測(cè)雙側(cè)顳窗透聲差的患者.

2 儀器與方法

2.1 儀器

采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的MDX0630經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀,配有CO2測(cè)試軟件，可以瞬時(shí)計(jì)算和記錄呼氣末CO2分壓.由操作熟練、有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師專門負(fù)責(zé).

2.2 檢測(cè)方法

試驗(yàn)前所有病例均行TCD檢查頸部和顱內(nèi)血管，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的血管超聲監(jiān)測(cè)方法[1]，用4MHz和2MHz探頭分別常規(guī)檢測(cè)頸部和顱內(nèi)腦血管，試驗(yàn)組均行全腦血管DSA并接受CAS手術(shù).檢測(cè)試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后3個(gè)月的CVR，對(duì)照組均同期做了隨訪.試驗(yàn)在安靜舒適的環(huán)境下進(jìn)行.患者閉目仰臥于檢查床上，應(yīng)用專用探頭固定架固定雙側(cè)探頭位于兩側(cè)顳窗位置，同時(shí)調(diào)整雙側(cè)探頭位置，使雙側(cè)大腦中動(dòng)脈信號(hào)顯示良好.打開(kāi)DWL監(jiān)護(hù)軟件2.7.2版本，進(jìn)入監(jiān)護(hù)窗口，采用2門深監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期腦血流速度，并打開(kāi)波形窗口和趨勢(shì)窗口，激活CO2測(cè)試程序，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程患者均佩戴帶有連接CO2傳感器的面罩，然后按照以下流程進(jìn)行試驗(yàn)：①屏氣試驗(yàn)：要求患者平靜呼吸，記錄5min平穩(wěn)的基礎(chǔ)值后屏氣至少20s，然后恢復(fù)平常呼吸5min；②過(guò)度換氣試驗(yàn)：恢復(fù)患者平靜呼吸，記錄5min平穩(wěn)的基礎(chǔ)值后深快呼吸至少20s，然后恢復(fù)平靜呼吸5min；③吸入自體CO2法：恢復(fù)患者平靜呼吸，記錄5min平穩(wěn)的基礎(chǔ)值后，于面罩的另一端連接2.0米的通氣管道，人為制造一段生理無(wú)效腔，待患者有憋氣感后（約3-5分鐘），摘除通氣管道，恢復(fù)平常呼吸5min.

2.3 檢測(cè)指標(biāo)及計(jì)算方法

2.3.1 血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性(VMR)：表示相對(duì)對(duì)照狀態(tài)來(lái)說(shuō)，血內(nèi)碳酸過(guò)多和過(guò)少狀態(tài)之間血流速度的差異.VMR=（Vhypo-Vhyper）/Vnorm×100%［V表示平均腦血流速度(CBFV)］.

2.3.2 腦血流運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備(CRC)：代表了每kPa呼氣末CO2分壓的速度百分率變化.CRC=（Vhypo-Vnorm）/Vnorm/ΔPaCO2×100(單位:%/kPa)[1]［ΔPaCO2表示二氧化碳分壓變化］.

2.3.3 屏氣指數(shù)(BHI)：BHI=（Vhypo-Vnorm）/Vnorm呼吸抑制時(shí)間.

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.試驗(yàn)組與對(duì)照組比較：試驗(yàn)組的VMR、BHI、CRC值與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05)，對(duì)照組雙側(cè)VMR、BHI、CRC結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.表1.

2.VMR、BHI、CRC值術(shù)前與術(shù)后比較有明顯差異(P<0.05)，術(shù)后3天及3個(gè)月無(wú)明顯差異.表2.

3.呼氣末CO2分壓(PCO2)：對(duì)照組與試驗(yàn)組呼氣末CO2濃度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

表1 狹窄組與對(duì)照組的CRC、BHI、VMR結(jié)果

表2CAS手術(shù)前后的CRC、BHI、VMR結(jié)果

討論

重度頸動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注不足，而大腦幾乎沒(méi)有任何能源儲(chǔ)備，需要血液循環(huán)連續(xù)不斷的供應(yīng)氧和葡萄糖.當(dāng)大腦灌注不足時(shí)，有三種代償機(jī)制：1）側(cè)支循環(huán)代償，2）腦血流儲(chǔ)備代償，3）腦代謝儲(chǔ)備代償.在慢性低灌注早期階段，側(cè)支循環(huán)的建立起著重要的作用，側(cè)支循環(huán)不足以代償時(shí)，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，CVR發(fā)揮作用.隨著腦灌注壓的進(jìn)一步降低，維持正常腦血流量的腦血管擴(kuò)張的能力達(dá)到極限，腦血流儲(chǔ)備耗竭，腦血流量開(kāi)始下降.當(dāng)腦血流自身儲(chǔ)備功能也不足以代償時(shí)，腦組織通過(guò)增加氧攝取分?jǐn)?shù)來(lái)維持正常腦組織氧代謝及其功能.當(dāng)腦組織供氧進(jìn)一步降低時(shí)，則發(fā)生腦梗死[2].研究顯示重度頸動(dòng)脈狹窄患者的CVR明顯降低，分析其原因主要取決于腦灌注壓的變化.也就是說(shuō)當(dāng)頸動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)不足以代償時(shí)，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，以維持和調(diào)控腦腦血流量的穩(wěn)定，隨著狹窄程度的加重，腦灌注壓進(jìn)一步下降，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張的能力達(dá)到極限，而腦小動(dòng)脈位于腦血液循環(huán)的末端，其收縮和舒張功能受損會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)腦組織缺氧，這種損傷會(huì)導(dǎo)致腦梗死或TIA的發(fā)生，臨床癥狀不明顯的，也會(huì)逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生腔隙性腦梗死等.越來(lái)越多的學(xué)者已經(jīng)不再僅僅依靠狹窄程度、斑塊的性質(zhì)或者是否出現(xiàn)癥狀作為干預(yù)的指征，而是越來(lái)越重視腦血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)[3].腦血管反應(yīng)性的檢測(cè)可以為臨床醫(yī)生在評(píng)估其卒中風(fēng)險(xiǎn)、是否及早采取干預(yù)措施等方面提供佐證.

本研究中我們通過(guò)改變血液二氧化碳分壓的變化引起腦小動(dòng)脈擴(kuò)張或收縮來(lái)評(píng)價(jià)CVR.正常情況下，二氧化碳試驗(yàn)后腦血流速應(yīng)明顯升高.如果腦血流速度減弱或消失，表明腦血管的反應(yīng)性下降，提示腦血流儲(chǔ)備能力降低[4].研究中我們發(fā)現(xiàn)重度頸動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組比較：重度狹窄組的VMR、BHI、CRC值與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05)，對(duì)照組雙側(cè)VMR、BHI、CRC結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.我們的結(jié)論顯示重度頸動(dòng)脈狹窄患者的CVR明顯降低，提示該組患者腦血流儲(chǔ)備能力下降.

研究中我們還發(fā)現(xiàn)CAS能顯著提高重度頸動(dòng)脈狹窄患者的 VMR、BHI、CRC值.朱文輝等[5]采用TCD聯(lián)合屏氣試驗(yàn)檢測(cè)單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者CAS前后腦血管儲(chǔ)備能力的變化的研究中發(fā)現(xiàn)15例患者的屏氣指數(shù)由術(shù)前的0.5增加至術(shù)后的0.9，證實(shí)全腦CVR在CAS后增高，這與本研究的結(jié)果一致，重度頸動(dòng)脈狹窄組患者從CAS中獲得了肯定的益處，CAS不僅穩(wěn)固了斑塊，而且改善了已經(jīng)受損的CVR.Telman等[6]利用乙酰唑胺試驗(yàn)研究129例患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前后的CBF和CVR.發(fā)現(xiàn)CEA手術(shù)后無(wú)癥狀組患者的CVR明顯改善.這也進(jìn)一步提示我們，無(wú)論是擬行CAS還是CEA，CVR可以作為一項(xiàng)術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，CVR可以把手術(shù)適應(yīng)癥提高到了病理生理學(xué)的角度，而不再單純依賴血管狹窄程度.

本試驗(yàn)結(jié)果中我們應(yīng)用VMR、BHI、CRC等指標(biāo)來(lái)反映CVR，Goosken等[7]提出的CRC理論數(shù)值為CRC=12% /kPa，與該理論值比較，重度頸動(dòng)脈狹窄組顯著降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Markus等[8]研究結(jié)果一致.目前國(guó)際公認(rèn)BHI<0.69為血管反應(yīng)性下降[9]，重度頸動(dòng)脈狹組BHI顯著低于0.69，說(shuō)明重度頸動(dòng)脈狹窄組，存在腦血管反應(yīng)性下降，而對(duì)照組血管反應(yīng)性良好.本試驗(yàn)中VMR、BHI、CRC等三個(gè)指標(biāo)結(jié)果來(lái)反映頸動(dòng)脈狹窄患者的CVR，其結(jié)果具有明顯的一致性.

綜上所述，我們應(yīng)用二氧化碳試驗(yàn)研究了重度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血管反應(yīng)性，在病理生理學(xué)的高度上進(jìn)一步認(rèn)識(shí)重度頸動(dòng)脈狹窄，腦血管反應(yīng)性的研究意義還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，還有待于我們進(jìn)一步更加廣泛的開(kāi)展.

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R543.4

A

1673-260X（2012）03-0154-03