靜脈輸注右美托咪定對臂叢神經阻滯的影響

王奕皓，董有靜，劉 娟

行上肢手術實施臂叢麻醉具有操作簡便、局麻藥用量少及對生理影響小等優點，但臂叢阻滯麻醉下實施手術時，患者未喪失意識，術中緊張焦慮、牽拉刺激、止血帶的使用以及長時間保持手術體位均會給患者造成痛苦和不適，因此，術中充分鎮靜和鎮痛非常重要［1］。國外研究［2-3］證實，右美托咪定加入到布比卡因鞘內注射，可延長臂叢神經阻滯的持續時間。Rurkowska等［4］對臂叢神經阻滯研究認為，靜脈輸注右美托咪定可明顯延長布比卡因阻滯時間。對于靜脈輸注右美托咪定對羅哌卡因臂叢神經阻滯時間的影響，國內尚無明確報道。本研究主要觀察靜脈輸注右美托咪定對上肢手術患者臂叢神經阻滯時間的影響和術中鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行前臂、腕、手部手術的患者60例，所有患者均簽署知情同意書，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～55歲，體重46～80 kg。無長期使用鎮靜藥、阿片類藥物史，無肝、腎功能異常，無穿刺部位感染、嚴重心肺疾病、緩慢型心律失常或低血壓，無精神病史及局麻藥過敏史。采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組，每組30例。

1.2 方法 所有患者均未使用術前用藥，入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和BIS值。開放靜脈通路，患者取仰臥位，頭轉向健側45°，常規消毒頸部皮膚，盡可能減少人為因素對神經阻滯效果的影響，由同一位經驗豐富的麻醉主治醫師使用自Philips HD11X5彩色多普勒超聲儀(線陣探頭頻率為10～12 MHz)行肌間溝臂叢神經定位，在超聲引導下于前、中斜角肌之間進針，直至多個圓形或橢圓形低回聲區周圍(此為肌間溝臂叢神經根成像)，回抽無血后注入局麻藥，使臂叢神經根被藥液包圍。兩組均注入0.25%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司，批號:NH1916)復合1%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，批號:110505)20 mL。臂叢神經阻滯完成后，每2 min測定1次感覺和運動阻滯效果，直至感覺和運動阻滯均起效。感覺阻滯效果的評價:用20號針頭針刺臂叢神經分支的末梢神經皮膚支配區(橈神經為虎口區，正中神經為食、中指末節，尺神經為小指)，通過與患者的交流來評價其阻滯效果(正常感覺為0分，痛覺消失為1分，觸覺消失為2分)。感覺阻滯起效時間定義為從局麻藥注射完畢到患肢3支神經阻滯評分均達2分的時間，感覺阻滯持續時間定義為從局麻藥注射完畢到患肢3支神經支配區痛覺均恢復的時間。運動阻滯的評價:采用改良Bromage運動分級法評價運動阻滯效果(無麻痹為0級，不能曲肘關節為1級，不能抬上肢為2級，不能曲指關節為3級)。運動阻滯起效時間定義為從局麻藥注射完畢到Bromage評分達2級的時間，運動阻滯維持時間定義為Bromage分級從2級恢復到0級的時間。待感覺運動阻滯起效后，D組靜脈注射1 mL生理鹽水后，按0.5 μg/kg輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號:11080234)負荷劑量，調節輸注速度10 min 輸完，之后以0.2 μg/(kg·h)維持至手術結束前10 min。C組靜脈注射1 mL氟芬合劑后，按D組輸注方法輸注等容量生理鹽水。術后由一位對分組不知情的麻醉醫師每30 min測定1次感覺和運動阻滯效果，直至感覺和運動阻滯均消失。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者麻醉前(T0)、輸注負荷量即刻(T1)、持續輸注10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)和手術結束(T6)的 MAP(平均動脈壓)、HR(心率)、SpO2(血氧飽和度)、呼吸頻率及BIS值。觀察并記錄低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐及頭暈等不良反應。當血壓下降超過30%或HR低于50次/min時，給予麻黃堿10 mg/次或阿托品0.3 mg/次，SpO2＜90%喚醒患者，予面罩吸氧。術中主訴疼痛的患者靜脈給予氟芬合劑1 mL，仍因疼痛無法完成手術的患者則更改為全身麻醉，記錄使用氟芬合劑和更改麻醉方式的情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重、性別構成比、手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組神經阻滯效果比較 與F組相比，D組的感覺阻滯時間和運動阻滯時間明顯延長(P＜0.05)，感覺起效時間和運動起效時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者神經阻滯效果的比較(n=30，min)

2.3 兩組各觀察指標比較 與T0時比較，C組和D組MAP和BIS值在T2～T5各時點均降低(P＜0.05)，且D組下降更顯著(P＜0.05);D組呼吸頻率和血氧飽和度在T1～T6各時點無明顯變化(P＞0.05)，F組呼吸頻率和血氧飽和度在T2～T5各時點均降低(P＜0.05)，且低于d組(P＜0.05);F組T1～T6各時點心率較T0時無明顯變化(P＞0.05)，D組心率在T2～T6各時點降低(P＜0.05)，且低于 F組(P ＜0.05)，見表3。

2.4 不良反應 無一例患者使用補救用藥或更改麻醉方式，所有患者均未發生惡心、嘔吐、頭暈等并發癥。D組和F組各有1例患者血壓下降超過30%給予麻黃堿注射液10 mg后糾正。F組中有1例患者出現舌后墜，血氧飽和度＜90%，通過喚醒患者予面罩吸氧糾正。兩組不良反應比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動藥，與α2腎上腺素受體結合的親和力是可樂定的7～8倍，具有廣泛的臨床效用，包括鎮靜、鎮痛、抗交感活性等［5-8］，小劑量鞘內注射及靜脈輸注均可維持血流動力學相對穩定［9］。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，麻醉強度大，起效快，彌散力和穿透力強。羅哌卡因是酰胺類長效局麻藥，化學結構類似于布比卡因，在相同劑量下，羅哌卡因的毒性比布比卡因的毒性低，安全性優于布比卡因，且羅哌卡因有運動與感覺分離作用，低濃度時這種效果更明顯，有利于患者配合術者完成手術，故本研究選用0.25%羅哌卡因復合1%利多卡因行臂叢神經阻滯。

表3 兩組患者指標變化

本研究中，D組應用持續緩慢靜脈輸注方式給予負荷劑量后，所有患者均表現為嗜睡，但可被喚醒，BIS值降至85以下;F組給予氟芬合劑10 min后，大部分患者也表現為嗜睡，但與D組比較BIS值降低程度小(P＜0.05)，表明與1 mL氟芬合劑相比，該劑量下右美托咪定的鎮靜效果更為確切。兩組給藥10 min后血壓出現一定程度的降低，D組降低的幅度更大(P＜0.05)，但總體趨勢比較平穩。D組心率也出現一定程度的降低，而F組沒有明顯變化。右美托咪定和氟芬合劑的鎮靜作用均可解除患者緊張焦慮的情緒，但右美托咪定還具有抗交感作用［10］，表現為心率下降和血壓降低。D組患者SpO2和呼吸頻率無明顯變化，F組SpO2和呼吸頻率均降低，提示氟芬合劑對呼吸有一定的抑制作用，而右美托咪定對呼吸基本沒有影響。術后12 h內隨訪無一例患者發生惡心、嘔吐和頭暈等不適。本實驗表明，在臂叢神經阻滯完善時，按0.5 μg/kg靜脈輸注右美托咪定負荷劑量10 min后以0.2 μg/(kg·h)維持，能夠明顯緩解患者的緊張焦慮的情緒，提供良好的鎮靜效果，同時，右美托咪定無呼吸抑制，對血流動力學的影響可以預見。右美托咪定輔助臂叢神經阻滯麻醉的確切療效及安全性，有待大樣本臨床試驗進一步驗證，以提高麻醉質量和患者對手術的耐受程度。

本研究結果顯示，與氟芬合劑相比，右美托咪定可延長羅哌卡因臂叢神經阻滯的時間。其機理可能是多方面的:在外周，右美托咪定通過減少去甲腎上腺素的釋放，以及對神經纖維動作電位的直接抑制作用，達到臨床鎮痛效應;在中樞，本品通過減少背角神經元水平傷害性疼痛通路上P物質的釋放，同時激活藍斑核上的α2腎上腺素受體發揮作用［2］。右美托咪定的這一效應可以減少局麻藥的使用量，降低局麻藥中毒發生的可能性，對術后鎮痛藥的使用也有一定的節儉作用。右美托咪定延長羅哌卡因臂叢神經阻滯時間的機制尚需進一步研究。

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