大容量全肺灌洗術酸堿失衡分析

張桂麗

河北省秦皇島市中國煤礦工人北戴河療養院塵肺病康復中心，河北 秦皇島 066104

大容量全肺灌洗術 (Massive Whole Lung Lavage，MWLL)是用大量生理鹽水將塵肺病人肺泡及肺間質內滯留的粉塵及吞塵巨噬細胞灌洗出來。此方法能夠緩解病人臨床癥狀，提高肺功能，預防病變升級。由于MWLL術中采用一側肺通氣，一側肺灌洗，對呼吸、循環影響較大，常易發生酸堿失衡。本文對這一問題就我院2009年160例次進行分析、討論，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年實施大容量全肺灌洗術160例次，均為成年男性，年齡為27～65歲，平均43.5歲，體重49～95kg，平均68.8kg，其中I期塵肺51例，Ⅱ期塵肺89例，Ⅲ期塵肺20例。雙肺同期灌洗92例，單肺分期灌洗68例。術前動脈血氣分析pH值、PO2、PCO2、BE、T-CO2、H2CO3各項指標均正常。

1.2 麻醉及灌洗方法 全部病人均按肺灌洗常規進行［1]，快速麻醉誘導，采用雙腔左支氣管導管插管，靜脈復合麻醉［2]。插管成功，雙肺分隔滿意后，分別測左右肺氣道壓＜30cmH2O及各項指標正常時開始灌洗。一般一側肺灌洗9～12次，灌洗量1000～1500ml/次，直至灌洗回收液澄清為止。為防止低氧血癥，提高肺內排塵量和減少肺內液體殘留量，分別于灌洗第3、6、9、12次引流末采用純氧加壓通氣，間斷負壓吸引。一側肺灌洗結束后徹底加壓吸引盡可能減少肺內殘留液，雙肺通氣，各項指標均正常可考慮拔管或灌洗第二側肺，方法同前［3]。

1.3 監測及呼吸管理

1.3.1 均用SIEMENS960多功能監護儀全程監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末C02分壓，術中分別于灌洗前單肺通氣5分鐘、第6次灌洗末、灌洗結束、停麻藥前、拔管后采取動脈血進行血氣分析，及時了解酸堿平衡情況。

1.3.2 通氣肺使用SIEMENS900E呼吸機進行機械通氣，呼吸頻率設置10～14次/分，潮氣量8～12ml/kg，持續監測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓和工作壓等呼吸參數，并據PETC02及動脈血氣分析情況及時調整呼吸參數。雙肺通氣時給予呼吸末正壓通氣 (PEEP)(1.0～1.5kPa)10～20分鐘。

2 結果

本組160例次大容量全肺灌洗術發生酸堿紊亂118例，占73.8%，其中單純呼吸性酸中毒26例，單純代謝性酸中毒42例，呼酸合并代酸50例 (見表1)，無呼堿、代堿發生，術中根據pH值，BE及，給予5%NaHC03糾酸及增加肺泡通氣量，促進C02排出，無1例因酸堿紊亂發生意外，手術均獲成功。

表1 118例MWLL術血氣分析

3 討論

3.1 目前MWLL的灌洗液采用37℃0.9%生理鹽水，所謂生理鹽水并非真正生理，其氯離子濃度達154mmol/L，遠高于人體正常體液的氯離子濃度103mmol/L，正常人腎有保留排出CI-的功能［4]，但大量生理鹽水反復灌洗(每側肺灌洗液總量可達10000～18000ml)，使體內氯離子濃度快速增高，超出機體代償能力，導致高氯性酸中毒。在糾正代酸時補Na HCO3的劑量和方法要區別對待，要熟悉它的作用和副作用，根據實際情況靈活掌握，對大多數來說補堿量宜小不宜大，在血氣監護下分次補［5]。

3.2 灌洗過程中由于采用呼吸機機械通氣，監測各項呼吸參數，能夠很好調控肺通氣量，基本上不發生呼酸，本組呼酸大多數發生在拔管后，其原因主要有三方面：

3.2.1 大容量肺灌洗對肺組織造成輕度可逆性損傷［6]，肺表面活性物質 (PS)丟失［7]，使肺通氣、換氣功能降低，引起CO2潴留，低氧。

3.2.2 術中麻醉過深，鎮靜劑使用過量，抑制呼吸中樞，肌松藥的殘余作用使呼吸肌肌力尚未完全恢復，都可引起肺通氣量下降，肺泡內CO2排出減少，導致PC02升高。另外，全麻病人拔管后常易發生的舌后墜可造成阻塞性通氣障礙，也是引發呼酸的原因。對于此類情況可給予適當輔助呼吸，托下頜或置口咽通氣管，至潮氣量達500ml以上。

3.2.3 灌洗結束肺內殘留液較多 (＞1000ml)，氣道壓較高 (＞40cmH20)也容易導致肺泡通氣不足，CO2潴留，此情況應延長雙肺通氣時間，給予利尿劑促進殘留液吸收，直至氣道壓降到30cmH20以下，雙肺呼吸音恢復正常。

3.3 酸堿紊亂的發生與灌洗方式及灌洗量的多少有關，本組病例顯示雙肺灌洗、灌洗量大的酸堿失衡發生率較高。另外高齡、肥胖體質、病變較重有合并癥的患者由于肺功能通常較差，行MWLL術也易發生酸堿紊亂，對于此類病人一般應考慮單肺灌洗。

大容量全肺灌洗術是在單肺通氣麻醉下進行，酸堿紊亂發生率較高，但多為輕、中度酸堿失衡，給予改善通氣，補堿糾酸后均能恢復正常。為了降低發生率，減少不良反應，可考慮改進灌洗液如采用平衡鹽溶液灌洗，術中根據實際情況適當使用一些呼吸興奮劑及促進肺表面活性物質生成的藥物。

［1]黃怡真，龔治平，等.大容量全肺灌洗術的麻醉處理［J].中華麻醉學雜志，1990，10(4)：216.

［2]汪椿枯，韓志國，等.雙肺同期大容量灌洗術的麻醉處理［J].臨床麻醉學雜志，1993，9(2)：106-107.

［3]談光新，梁云鵬，等.雙肺同期大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究［J].中國療養醫學，1998，7(3)：22-26.

［4]裘法祖.外科學［M].第四版.人民衛生出版社，1995：18.

［5]陳敏章.中華內科學［M].人民衛生出版社，1999：1439.

［6]胡國昌，曾因達，陳世超，等.豬肺表面活性物質提取及評價［J].徐州醫學院學報，1995，15(3)：235-239.