經陰道超聲監測卵泡發育及子宮內膜變化在不孕癥中的診斷價值

袁新梅 巨學明

本文主要講述了近年來我站采用陰道超聲的技術對不孕婦女的卵泡發育情況以及子宮內膜類型與厚度觀察的探討，并研究卵泡發育成熟度、子宮內膜變化與不孕癥關系，為臨床治療不孕癥等疾病提供有效影像學信息。現將結果報告如下

資料與方法

1.一般資料

我站收治了56例患者，選擇不孕但月經周期正常的婦女作為研究對象，對患者進行經陰道監測，其中共有168個月經周期，年齡范圍在24～39歲，平均年齡27歲。按計算機隨機抽取56例來我站健康體檢有婚育史的健康育齡婦女作為對照組。

2.儀器與方法

檢查前患者排空小便后平臥，取膀胱截石臀高位，采用MINDRY-7T超聲診斷儀，婦科模式，經陰道探頭，頻率5～9MHz。陰道探頭外套避孕套，同一患者同一醫生檢查。把探頭放入陰道檢查，必須緊靠兩邊的彎隆部與宮頸部，進行全方位掃描，并嚴密觀察子宮內膜的變化以及卵泡的數量、大小、狀態等。同時，對于排卵時間重點監測:一般情況下在月經來潮的第9～10天開始關注，以卵泡最大切面兩條垂直徑線的平均值定為卵泡直徑，若卵泡直徑為10mm時，平均每兩天進行一次檢查;若卵泡直徑為15mm時，必須每天嚴密檢查;若卵泡的直徑超過了18mm，并且卵泡呈現出圓形或橢圓形，形態飽滿，觀察到卵巢表面凸起，卵泡壁較薄、清晰以及有立體感，部分成熟的卵泡呈現出點狀強回聲卵丘。詳細記錄好每個周期子宮內膜的變化情況。子宮內膜測量:取子宮矢狀面，子宮內膜壁與壁間最大距離。

3.評判標準

(1)無卵泡發育:經陰道監測雙側卵巢未出現直徑＞10mm的囊樣無回聲。(2)無優勢卵泡形成:還未形成最大卵泡直徑＞18mm。(3)卵泡成熟:卵泡最大發育直徑≥18mm，形態飽滿，一般呈圓形或橢圓形，內壁較薄且光滑，卵巢表面凸起(4)黃體形成:當成熟卵泡消失或縮小時，內壁成凹形，在縮小的卵泡腔內有強回聲。子宮直腸陷凹出現少量積液，證明已經開始有效的排卵。在排卵前子宮內膜逐漸增厚，聲像圖表現出增殖期內膜，三線征清晰可見，呈"E"字形，厚度＞7mm，子宮內膜超聲類型分類:三線征:中央高回聲，外圍低回聲;均質征:內膜與周圍肌層相比為均質高回聲。

結 果

1.卵泡發育情況:嚴密觀察我站的56例女性患者的168個月經周期，把各個周期的排卵情況的超聲圖像分為六大類:(1)正常排卵型:有21例，一般情況下最大的卵泡會出現在月經的第10-16天出現，它的直徑范圍在18～28mm，排卵時間12～18天間。(2)排卵延緩型:有3例，在月經第25～36天會出現最大的卵泡，直徑范圍16～35mm間，排卵時間在第27～40天間。出現排卵延后具有連續性與偶然性情況，月經周期一般在60～75天。(3)無卵泡發育型:有2例，出現卵巢增大變化，呈現低回聲，僅見直徑5～10mm的囊樣無回聲出現，而后自行消失，月經后復查無優勢卵泡。(4)無優勢卵泡形成型:有26例，卵泡直徑在14～18mm之間消失，沒有1個周期直到下一次月經來潮時卵泡最大直徑為18mm，且卵泡的形態不規則，張力較差。(5)黃素化卵泡不破裂型(LUFS):有3例，優勢卵泡成熟后不斷的增大，包膜逐漸增厚，邊界較模糊，囊泡的張力偏低，囊內逐漸變成不均勻的低回聲。若囊泡的直徑≥30mm，還是不能排卵，其囊內伴有少許亮光，連續不斷的嚴密觀察卵泡變化情況，若未破裂，沒有排卵跡象，子宮直腸陷凹無積液。(6)多囊卵巢:有1例，雙側卵巢不斷的增大，其中一側的卵泡數量＞14個，形態大小基本相同，直徑為5～8mm，皮質較厚，卵泡逐漸增大到15～18mm還是未見排卵的跡象。

2.子宮內膜變化情況:正常排卵型中有17例隨卵泡日趨成熟，內膜逐漸增厚，月經后14～16天，子宮內膜增厚達7～12mm，內膜呈三線征;無優勢卵泡及無卵泡發育組中有16例在月經后14～19天，子宮內膜厚度＜7mm;內膜呈均勻型增厚;排卵延緩型3例，在月經后25～36天，即出現最大卵泡時呈均勻型增厚，內膜厚達9～15mm。

3.不孕組與對照組卵泡直徑及內膜厚度進行配對t檢驗，按α=0.05水準，P值均小于0.05，具有統計學意義。(詳見附表1、2)

附表1 排卵前正常組與不孕癥組卵泡直徑比較

附表2 排卵前正常組與不孕癥組內膜厚度比較

附表3 內膜類型

討 論

1.經陰道超聲監測，不僅可以避免肥胖和腸腔脹氣帶來的干擾，而且重復性強、安全有效、無創、操作便利。對卵泡發育成熟度測量具有很高精確性，能清晰觀察到卵泡生長速度、成熟清楚以及排卵的特征，使其成為監測卵泡發育及排卵情況的重要手段。

2.從附表可得出，卵泡直徑與子宮內膜厚度成正比，排卵前卵泡直徑大于20mm，妊娠率增加。

3.子宮的內膜變化:對于排卵周期正常的婦女，由于卵泡不斷的成熟，使子宮內膜逐漸增厚，在月經后13～16天，子宮內膜增厚達7～12mm，呈唇樣聲象圖，也稱三線征。子宮內膜厚度、類型及特征的變化在一定程度上反映出卵泡的功能狀態及內膜對激素的生殖效應。Schild等［1］研究認為子宮內膜厚度與妊娠率間沒有直接相關性，但提示妊娠所需的子宮內膜厚度的最小值為6.9mm。本研究有18例內膜厚度＜7mm及13例內膜厚度＞15mm均發生在不孕癥組;提示內膜過厚或過薄可能會影響內膜的受容性，內膜過薄者往往孕激素分泌不足或黃體過早衰退，內膜過厚可能存在雌激素水平過高等內分泌異常，還可能存在黃體萎縮不全，子宮內膜不規則脫落［2］，均不利于胚胎種植。本文兩組數據比較P＜0.05，作者認為子宮內膜厚度與妊娠有一定相關性。另一項研究表明，子宮內膜類型與妊娠有關。超聲顯示為均質型內膜患者，其體內雌激素水平往往過高，不利于胚胎種植，而三線型內膜者，其體內激素水平正常，易受孕［3］。與本文觀察結果相符。因此，若要想成功受孕，不僅要具備有效的排卵，還要重點掌握子宮內膜的厚度以及回聲特征。

4.LUFS患者卵泡持續增大形成囊腫，不排卵，不能受孕。

5.臨床上導致不孕癥的原因很多，若小卵泡排卵、子宮內膜發育不正常等，都會導致受孕率降低。有的人即使排卵周期正常，但往往受到一些外在因素影響，如更換了環境、旅途勞累、心情低落、情緒緊張都是有聯系的，若這些外在因素在周期中頻繁出現，肯定會嚴重影響婦女的受孕情況。

結 論

我站采用經陰道超聲監測的方法，不僅操作便利、無創，而且監測出卵泡的發育情況和子宮內膜厚度、類型的圖像十分清晰、準確率比較高，最大可能為患者提供最佳受孕時機，糾正臨床不孕癥診治，在治療中患者要保持愉快的心情，這樣才能有效提高不孕婦女的受孕率。

圖1 均質型子宮內膜

圖2 三線型子宮內膜

1 Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow ［J］.Fertil Steril，2001，75(2):361-366.

2 趙敏，王誠，劉智，等.經陰道彩色多普勒超聲對體外受精-胚胎移植子宮內膜容受性的評估價值［J］.中華超聲影像學雜志，2007，16(8):699-702.

3 孫振高，連方，李婷婷，等.補腎中藥對超排卵周期子宮內膜容受性影響的超聲學評價［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27(4):353-356.