氯普魯卡因復(fù)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

楊怡鳳 郭曉明 劉淑香 唐顯赫 邵嫻 安麗 崔富春

鹽酸氯普魯卡因?qū)俦郊姿狨ヮ惖木植柯樽硭?，具有起效快、麻醉效?yīng)強(qiáng)、代謝迅速、麻醉后恢復(fù)快，不易通過胎盤屏障，在孕婦及新生兒體內(nèi)血藥濃度低，可以廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。舒芬太尼作用于脊髓和神經(jīng)根的阿片類受體，脂溶性高，起效快。鎮(zhèn)痛強(qiáng)，與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，減少局麻藥用量。由于國內(nèi)外尚缺乏兩藥復(fù)合用于分娩鎮(zhèn)痛的研究，我們作如下觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級、均無硬膜外麻醉禁忌和產(chǎn)科高危因素、妊娠≥37周、產(chǎn)程進(jìn)入活躍期、宮口開至3～4 cm、產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)痛催眠藥史、出凝血檢查無異常、并要求行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為2組，每組60例。對照組(A組)0.1%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/ml舒芬太尼;觀察組(B組)1%氯普魯卡因復(fù)合0.4 μg/ml舒芬太尼。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 每組鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，以4 ml/min的速度輸注復(fù)方氯化鈉，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、胎心。當(dāng)宮口開至3～4 cm時，左側(cè)臥位下采用18號硬膜外穿刺針于L2～3間隙行硬膜外穿刺，并向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，分別按各分組配比藥液注入5 ml為試驗量，觀察5 min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，再給予配制好的藥液10～15 ml為首劑，平面控制在T10以下，改平臥20 min后產(chǎn)婦可自由選擇體位，0.5 h后硬膜外導(dǎo)管連接并開啟鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥液成分配比與試驗量和首劑相同。基礎(chǔ)注藥速率為5 ml/h，PCA量為2 ml/次，鎖定時間15 min。2組于胎兒娩出，側(cè)切縫合完畢后停止泵藥。

1.3 觀察項目 鎮(zhèn)痛效果用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，疼痛程度分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。分別在鎮(zhèn)痛前，首劑后5 min、30 min、90 min記錄VAS評分。Bromage改良評分，選取時點與VAS相同，評價下肢運動阻滯程度:0分，正常;1分，下肢感麻木，活動時稍感不便;2分，不能抬起伸直的下肢，但能運動膝關(guān)節(jié)和足;3分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲和伸展膝關(guān)節(jié)，但能活動足;4分，不能抬起伸直的下肢及不能彎曲和伸展膝關(guān)節(jié)和足;5分，下肢不能活動并且無知覺。觀察各組鎮(zhèn)痛起效時間，采用針刺法沿右側(cè)腋中線每1分鐘測定感覺消失平面，硬膜外注藥后至感覺平面達(dá)T10為起效時間，并記錄最高阻滯平面。新生兒1 min、5 min Apgar評分。在胎兒娩出后，立即抽取臍靜脈血進(jìn)行血氣分析，記錄不良反應(yīng)(包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓等)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析;對非正態(tài)性資料，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般情況 年齡、體重、身高、孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。運動神經(jīng)阻滯Bromage改良評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，未見有運動神經(jīng)阻滯發(fā)生。2組鎮(zhèn)痛后VAS評分較鎮(zhèn)痛前明顯下降(P＜0.01)，鎮(zhèn)痛后5 min VAS評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組高于B組(P＜0.05)，余時段2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦不同時段VAS評分n=60，分，±s

表1 2組產(chǎn)婦不同時段VAS評分n=60，分，±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛5 min 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛90 min A組 9.8±0.6 5.7±1.9 0.8±0.5 0.8±0.5 0.7±0.7 0.7±0.7 B組 9.5±0.8 3.1±1.2*

2.2 鎮(zhèn)痛感覺阻滯平面達(dá)T10起效時間 B組明顯快于A組(P＜0.05)，最高感覺平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛感覺阻滯平面達(dá)T10起效時間及最高感覺平面n=60，±s

表2 2組鎮(zhèn)痛感覺阻滯平面達(dá)T10起效時間及最高感覺平面n=60，±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 起效時間(min)最高感覺平面A組 4.8±0.6 T9.5±0.5 T9.5±0.5 B組 2.9±0.9*

2.3 2組臍靜脈血氣分析 2組臍靜脈血氣分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組臍靜脈血氣分析n=60，±s

表3 2組臍靜脈血氣分析n=60，±s

組別 pH值 PCO2(kPa)PaCO2(kPa)SBE(mmol/L)HCO3(mmol/L)A組 7.35±0.05 5.68±0.90 4.00±0.86 -4.1±1.95 20.71±2.10 B組 7.35±0.60 5.70±0.71 3.97±0.71 -3.9±2.1 19.62±1.61

2.4 Apgar評分及不良反應(yīng)比較 新生兒1 min、5 min Apgar評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組均無惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

鹽酸氯普魯卡因是苯甲酸酯類的局部麻醉藥，在普魯卡因的苯環(huán)上加上-Cl后成為氯普魯卡因，它的血漿半衰期短，男性(21±2)s，女性(25±1)s，脂容性0.14，且具有起效快，恢復(fù)快，無快速耐受性，麻醉完善的優(yōu)點［1，2］。氯普魯卡因在體內(nèi)很快被血漿假性膽堿酯酶水解，女性在妊娠期假性膽堿酶的活性會下降40%～50%，但對氯普魯卡因代謝速度和臨床效果影響很小。產(chǎn)婦硬膜外使用氯普魯卡因，通過氣相色譜法檢測產(chǎn)婦及胎兒血和尿中的代謝產(chǎn)物2-氯-4-氨基苯甲酸，發(fā)現(xiàn)大部分以原形排出，有效排除率高。這是由于氯普魯卡因上的-Cl基團(tuán)與苯環(huán)共軛，使孤對電子與鈉通道上受體產(chǎn)生快速有效的結(jié)合，導(dǎo)致鈉離子內(nèi)流中止，神經(jīng)傳導(dǎo)逐漸停止。局部麻醉藥的顯效快慢也與解離度Pka成反比關(guān)系。羅哌卡因的Pka值為8.1，氯普魯卡因為9.1，故氯普魯卡因起效最快。另一方面，氯普魯卡因的-Cl基團(tuán)由于解離系數(shù)較大，從受體上解離速度也較快［3］。氯普魯卡因脂肪蓄積少，極少透過胎盤，故對胎兒影響較少，臨床應(yīng)用不需要皮試，毒性反應(yīng)小，尤其是對心血管的作用，血藥濃度在有效的范圍內(nèi)，對心肌的傳導(dǎo)性興奮性和收縮性及周圍血管阻力的影響都很小，出現(xiàn)心血管毒性的劑量明顯高于氯普魯卡因。王賢東等［3］研究表明3%氯普魯卡因硬膜外麻醉因其起效迅速、代謝快、在母體和胎兒體內(nèi)半衰期短，是剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的安全選擇之一。因此特別適用于產(chǎn)科麻醉［4］。本研究表明，氯普魯卡因組鎮(zhèn)痛評分在給予硬膜外負(fù)荷量后5 min疼痛評分明顯低于羅哌卡因組，氯普魯卡因組鎮(zhèn)痛起效時間明顯縮短，說明1%氯普魯卡因較0.1%的羅哌卡因起效快，適合快速緩解產(chǎn)婦宮縮痛。

阿片類受體激動藥舒芬太尼，是與分布在脊髓中的阿片受體結(jié)合后通過第二信使發(fā)揮作用，局麻藥與阿片類藥物之間存在一定的協(xié)同增效作用。因此我們選用氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其理化性質(zhì)介于利多卡因和布比卡因之間，低濃度、小劑量可達(dá)到運動/感覺分離，已廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛。與布比卡因、羅哌卡因一樣，低濃度氯普魯卡因也能產(chǎn)生感覺與運動分離的鎮(zhèn)痛效果［5］。國外有報道1%氯普魯卡因即能滿足剖宮產(chǎn)后硬膜外鎮(zhèn)痛，而下肢運動并不受到明顯影響，產(chǎn)婦多能下地行走。從本研究表明氯普魯卡因低濃度下可出現(xiàn)感覺與運動分離。運動神經(jīng)阻滯Bromage改良評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，未見有運動神經(jīng)阻滯發(fā)生。新生兒臍帶血氣分析是評估新生兒狀況的常用指標(biāo)。能反映胎兒出生時是否存在缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫，恰當(dāng)?shù)脑u估胎盤功能，其中pH值是最敏感最客觀的指標(biāo)。一般認(rèn)為pH值＜7.20即可診斷為胎兒酸中毒。本研究表明2組臍靜脈血氣分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明氯普魯卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對母嬰是安全的。

綜上所述，1%氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛效果確切，起效快，安全性高，對母嬰影響輕微，適于分娩鎮(zhèn)痛。

1 高秀梅，楊拔賢.鹽酸氯普魯卡因的研究進(jìn)展.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2007，14:103-106.

2 Jafari S，Kalstein AI，Nasrullah HM.A randomized，prospective，doubleblind trial comparing 3%chloroprocaine followed by 0.5%bupivacaine to 2%lidocaine followed by 0.5%bupivacaine for interscalene brachial plexus block.Anesth Analg，2008，107:1746-1750.

3 王賢東，衛(wèi)毅.鹽酸氯普魯卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:266-267.

4 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.629-630.

5 章壯云，胡建，陶林.氯普魯卡因、羅哌卡因與布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:1009-1011.