丁卡因膠漿表面麻醉對氣管異物取出術患兒術中術后的影響

王芝靜 龐亞平 劉秀蘭 馬文

氣管異物是小兒常見急癥，發生突然，病情緊急，支氣管鏡下異物取出是急癥處理氣管異物的有效方法，傳統麻醉方法常采用氯胺酮、加γ-羥復合麻醉，術中常有麻醉效果欠佳，術后并發癥較多等缺陷，管理不善則有意外發生。我們常規改用氯胺酮、咪唑安定等藥物誘導后給予靜脈全麻藥物，加常頻通氣的方法，麻醉效果大為改善。隨著麻醉和手術技術的不斷提高，手術時間更短，手術成功率更高，因而家長和醫護人員都轉為對患兒手術創傷更輕微、不良反應更小、并發癥更少、恢復更快等方面的關注。為不斷改進工作，我們嘗試在常規麻醉基礎上用丁卡因膠漿涂布纖維支氣管鏡表面麻醉，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年8月至2011年6月氣管異物患兒109例，男71例，女38例;年齡10個月～6歲;異物種類:豆類、瓜子、花生、珠粒狀玩具。異物部位:右側支氣管69例，左側支氣管29例，雙側11例。手術異物取出時間于吸入異物后0.5 h～4 d。將上述患兒隨機分為2組，A組為常規麻醉即氯胺酮誘導、靜脈全麻藥物麻醉加常頻通氣;B組在常規麻醉的基礎上于纖維支氣管鏡表面涂布丁卡因膠漿。2組年齡、性別比、體重、手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 實驗方法 選擇無基礎病的氣管異物患兒，術前禁食水6 h，術前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg，入手術室后應用氯胺酮誘導，患兒入睡后進入手術室，接多功能監護儀監測血壓、脈搏、心率和血氧飽和度，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。

1.2.1 A組:為常規麻醉即氯胺酮誘導靜脈復合全麻加常頻通氣，不另做其他處理。麻醉誘導均采用氯胺酮麻醉誘導，待患兒入睡后靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg，待肌松完善后置入支撐喉鏡，A組隨即置入纖維支氣管鏡。通氣方式為:支氣管鏡通過聲門后經支氣管鏡側孔使用噴射呼吸機行常頻通氣，噴射通氣驅動壓設定為0.6～0.8 kg/cm2，通氣頻率為18 ～22 次/min，吸呼比為1∶2。

1.2.2 B組:在上述基礎上事先將纖維支氣管鏡表面均勻涂布丁卡因膠漿后再置入(丁卡因膠漿選用利寧凝膠，西安利君制藥股份公司生產，5 g/支，含鹽酸丁卡因0.05 g)。術中根據情況繼續間斷給予麻醉鎮痛和肌松藥等以維持麻醉效果。2組麻醉及手術均為技術熟練的資深醫生完成，異物取出在3次及3次以上成功者排除此實驗。

1.3 觀察指標 分別于麻醉前(T0)、誘導后(T)、置鏡1 min(T1)、2 min(T2)、5 min(T3)觀察患兒血液動力學變化，主要為心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)的波動變化，以及術中聲門開放、術中嗆咳、術中屏氣、患兒從手術完畢到蘇醒時間比較(超過30 min為手術室滯留)，術后繼續跟蹤隨訪患兒不良反應發生率，觀察記錄患兒術后支氣管痙攣和術后咽喉炎、聲音嘶啞、惡心嘔吐誤吸等并發癥的例數?；純浩翚獬潭龋?分法:0為無屏氣;1為輕度屏氣即時間≤10 s，SpO2≥90%;2為中度屏氣即時間≥10 s，SpO2≥80%;3為重度屏氣即時間≥10 s，SpO2≤80%，需輔助呼吸［1］。手術醫生對麻醉滿意度評分采用100 nm VAS評分標準［1］。咽喉炎是小兒氣管異物取出術常見并發癥，表現為咽喉疼痛，聲嘶，局部黏膜水腫、充血。24 h對咽部進行檢查并記錄結果，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅰ級:咽部黏膜潤澤呈淡紅色，無充血、水腫、咽后壁僅散在濾泡。Ⅱ級:黏膜潤澤淡紅色，略充血，咽后壁有濾泡增生不明顯。Ⅲ級:咽部充血、水腫，咽后壁由濾泡增生明顯［2］。因為過度操作可人為造成機械刺激性咽喉部炎，我們對異物取出在3次及3次以上成功者排除此實驗。

1.4 統計學分析應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒一般資料比較 手術時間A組為(15±7)min，B組為(14±7)min，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組患兒置鏡前后HR、SpO2變化比較 A組T2、T3時相HR上升，SpO2下降與T時相比較，差異有統計學意義(P＜0.05);B組T2、T3時相HR、SpO2無明顯變化，與T時相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 2組患兒一次置管成功率、術中并發癥及手術室滯留情況見表2。

2.4 2組患兒術后不良反應發生率比較 見表3。

表1 2組各時段HR、SpO2變化比較±s

表1 2組各時段HR、SpO2變化比較±s

注:與T時相比較，*P ＜0.05

T0 T T1 T2 T3 HR(次/min)指標A組(n=62) 142.8±12.4 140.3±10.5 153.7±12.7 156.9±11.6* 155.29±12.35*B組(n=47) 141.0±10.4 140.1±10.2 154.9±11.3 137.2±9.9 128.99±10.01 SpO2(%)A組(n=62) 98.0±0.8 96.5±0.7 94.7±0.9 89.0±0.7* 90.97±0.12*B組(n=47) 98.0±0.9 96.2±0.6 97.1±0.8 96.0±0.5 98.47±0.98

表2 2組一次置管成功、術中并發癥及手術室滯留情況例(%)

表3 2組術后不良反應發生率比較 例(%)

2.5 術后評價手術醫生對麻醉效果的滿意度 A組為78.7±11.2，B組為91.6±9.3，2組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

小兒氣管異物發生入院率在我院呈上升趨勢，由于手術技術不斷提高，異物取出的成功率已不是問題，緊接而來的是人們對麻醉效果、手術滿意度和術中術后并發癥的關注。因此，本文著重觀察丁卡因膠漿對提高麻醉效果，降低術中損傷，減少并發癥的作用。

一般情況下，氣管插管時會厭感受器、舌根深部感受器、氣管黏膜因機械性刺激可激活交感-腎上腺系統，使得體內兒茶酚胺分泌過多，外周血管阻力增高，導致血壓上升心率加快和心律失常的循環動力學改變［3］，進而導致一系列耗氧增多，氧飽下降，組織缺氧等表現，而小兒心、肺、腦發育相對不完善，各重要臟器的代償能力較差，一旦缺氧時間長、程度重，則可引起嚴重不良后果。并且在操作過程中易發生屏氣，嗆咳，常因術中為加深麻醉效果致使靜脈麻醉用藥量增加，導致患兒術后蘇醒期延長。另外，小兒氣管異物發生后，由于氣道異物局部刺激或繼發性局部炎癥引起患兒的呼吸道處于一種較高應激狀態［4］。若只應用常規麻醉而不應用表面麻醉，術后蘇醒期間咽喉反射增強，口咽部分泌物及吸引分泌物時對咽部的刺激較大，因小兒聲門裂隙細小，水腫，呼吸困難征象發生較早，大多于拔管后即出現，如果處理不及時，可發生嚴重缺氧，增加了呼吸道管理的難度和風險，也造成手術室滯留時間延長［5］。

氣管異物取出術后，隨著麻醉藥物消失，意識恢復，咽喉部反射恢復，因手術操作及吸痰等因素造成的患兒局部反應更明顯，尤其是纖維支氣管鏡對氣道刺激后遺反應更強烈，可使患兒回病房后仍出現喘憋、三凹征、聲音嘶啞、咽喉部充血水腫分泌物增加等表現［6］，患兒可出現煩躁哭鬧，加重咽喉部的應激反應，還可引起嘔吐誤吸，嚴重者喉頭水腫窒息，必要時甚至需氣管切開，嚴重威脅患兒生命，小兒拔管后聲門下水腫，主要表現為拔管后30 min內出現，先為輕度喉鳴音，2～3 h后逐漸明顯，并出現呼吸困難甚至心跳驟停，為術后患兒的管理和護理帶來隱患。

丁卡因膠漿是一種快速、強效的黏膜表面麻醉劑，親脂性強，穿透力強，易入神經系統，也易被人體吸收入血，且作用維持時間較利多卡因膠漿長［7］，我們用的鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面麻醉劑，主要成分為鹽酸丁卡因及甲基纖維素。其作用于外周神經，穩定神經細胞膜，減少鈉離子內流，使正常的極化和去極化交替受阻，神經沖動無法傳遞，而起到止痛作用。甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的黏度，表面麻醉對有腔體潤滑作用［8］，報道顯示鹽酸丁卡因膠漿做為類油劑，可顯著減少纖維支氣管鏡對患兒的會厭、聲帶、氣管黏膜的機械損傷，對氣道產生保護作用，其機制為咽喉部及氣管內充分的表面麻醉及潤滑阻斷了傷害性刺激的傳入沖動有關［9］，并可使得聲帶松弛，減少因摩擦而引起的交感應激;而氣管內黏膜被麻醉后，黏膜表面的感覺神經的活動電位傳到速度及興奮性降低［10］，阻斷反射后的神經末梢感受器相應地對插管時機械刺激引起的交感-腎上腺系統的應激反應產生抑制，從而使得心率、血壓、血氧的不良反應降低［11］。丁卡因由于作用時間遠遠長于利多卡因，在預防術后咽喉部不適的效果要好于利多卡因，術后氣道恢復質量有明顯提高。

針對氣管異物患兒這一特殊手術群體，我們采用丁卡因膠漿涂布于纖維支氣管鏡表面，觀察結果顯示這一方法操作簡單實用，可控性強，能有效降低插管時操作對循環呼吸系統的負面影響，維持患兒生命指征相對平穩，提高手術醫生對麻醉的滿意度，使手術順利進行，減少靜脈全麻用藥量，利于患兒蘇醒，減少術中術后并發癥的發生率，促進患兒術后恢復，有利于我們術中術后的管理。

1 王芝靜，劉秀蘭，陳鵬.丁卡因膠漿降低小兒氣管異物取出術術后并發癥的作用.河北醫藥，2010，32:3127.

2 李莉，蔡雷躍，朱莉敏.人工鼻聯合丁卡因膠漿預防婦科腹腔鏡患者全麻插管后并發咽喉炎的效果觀察.實用醫學雜志，2010，26:634.

3 孫黎生，馬孝武，董鐵立.美托洛爾預防氣管內插管心血管反應40例臨床觀察.鄭州大學學報(醫學版)，2005，40:785.

4 林濟香，陳桂平，井慶華.小兒氣管異物的急救治療和護理.職業與健康，2006，22:397.

5 常玉林，王芝靜，劉秀蘭主編.第1版.麻醉護理手冊.北京:中醫古籍出版社，2009.69.

6 杭燕南，莊心良，蔣豪等主編.當代麻醉學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2002.969.

7 楊寶峰主編.藥理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.127-129.

8 劉正磊，彭少振.鹽酸丁卡因膠漿在小兒胃鏡中的應用.醫藥論壇雜志，2007，28:59-61.

9 Sum CY，Yacoboi A，Kartzinel R，et al.Kinetics of esmolol，an ultrashortacting beta blocker，and of its major metabolite.Clin pharmacol Ther，1993，34:427-434.

10 張文鈺，徐銘軍，董經緯，等.氣管黏膜表面麻醉對插拔管應激反應和患者耐管的研究.中國醫師進修雜志，2007，3:17.

11 嚴曉娣，麗永華，吉玉龍，等.丁卡因表麻對全麻誘導氣管插管血流動力學的影響.臨床軍醫雜志，2009，37:600.