肛腸手術(shù)中西醫(yī)麻醉的比較研究

高清麗

隨著肛腸手術(shù)患者及其外科醫(yī)生對(duì)麻醉效果的要求越來越高，選擇有效安全的麻醉方法顯得越來越重要。腰俞穴麻醉、小劑量腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉均為肛腸手術(shù)中常用的麻醉方法，我院自2009年8月至2011年6月分別用上述三種方法完成了150例肛腸手術(shù)，本文對(duì)不同麻醉方法的效果進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例肛腸病擇期手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí);年齡22～73歲;男71例，女79例;體重44～75 kg。隨機(jī)分成3組，A組為腰俞穴麻醉，B組為小劑量腰麻，C組為腰硬聯(lián)合麻醉，每組50例。

1.2 病種分類 A組:混合痔23例，內(nèi)痔8例，外痔9例，肛瘺4例，肛裂3例，肛周膿腫3例;B組:混合痔19例，內(nèi)痔5例，外痔10例，肛瘺6例，肛裂5例，肛周膿腫5例;C組:混合痔21例，內(nèi)痔6例，外痔7例，肛瘺5例，肛裂4例，肛周膿腫7例。

1.3 麻醉方法 術(shù)前用藥均為肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g，入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸、脈膊、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖及開放靜脈通道，滴注乳酸鈉林格液。術(shù)中心率低于60次/min，應(yīng)用阿托品0.3～0.5 mg，收縮壓低于90 mm Hg，應(yīng)用麻黃堿10～15 mg。采用麻醉常規(guī)操作要求［1］:(1)A組:選左側(cè)臥位，腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部，先以食指摸到尾骨尖，拇指尖沿尾骨中線向上觸摸，可觸到骶骨末端呈“V”形凹陷，即為腰俞穴(骶裂孔)。常規(guī)消毒鋪巾，用5 ml注射器抽取1%利多卡因接7號(hào)針頭，于穿刺點(diǎn)處做皮丘，逐層浸潤，垂直入針有落空感(穿過骶尾韌帶)后固定針頭，回抽無血及腦脊液，推藥阻力不大時(shí)即可注入1%利多卡因5 ml，5 min后觀察無異常反應(yīng)，再根據(jù)患者個(gè)體差異緩慢注入0.5%羅哌卡因相應(yīng)藥量，50例患者的平均藥量為(22.8±2.8)ml，操作完畢，患者平臥，觀察20 min，測(cè)麻醉平面在S1以下，針刺肛周皮膚無痛即可施行手術(shù)，術(shù)中不應(yīng)用麻醉輔助藥物;(2)B組:選左側(cè)臥位，腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部，定位L3～4間隙，常規(guī)消毒鋪巾，用7 G針頭腰穿，見腦脊液回流再根據(jù)患者個(gè)體差異緩慢注入0.5%羅哌卡因相應(yīng)藥量，50例患者的平均藥量為(2.6±0.5)ml，操作完畢，患者平臥，針刺肛周皮膚無痛即可施行手術(shù)，術(shù)中不應(yīng)用麻醉輔助藥物;(3)C組:腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部，定位L3～4間隙，常規(guī)消毒鋪巾，用5 ml注射器抽取1%利多卡因接7號(hào)針頭，于穿刺點(diǎn)處做皮丘，逐層浸潤，然后進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后緩慢插入腰麻針，見腦脊液回流再根據(jù)患者個(gè)體差異緩慢注入0.5%羅哌卡因相應(yīng)藥量，50例患者的平均藥量為(3.0±0.4)ml，注射完畢，拔出腰穿針，置硬膜外導(dǎo)管，操作完畢，患者平臥，針刺肛周皮膚無痛即可施行手術(shù)，術(shù)中酌情追加硬膜外藥量，不應(yīng)用麻醉輔助藥物。

1.4 麻醉效果評(píng)定 對(duì)3組術(shù)前、術(shù)中HR、MAP、SpO2進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)。采用語言評(píng)價(jià)量表(VRS)［2］，滿意:手術(shù)無疼痛，肛門松弛;不滿意:手術(shù)時(shí)有輕度疼痛或牽拉痛，肛門松弛不完全;差:疼痛明顯，需用大量局麻或更換麻醉方法才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)改變 3組術(shù)前、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均無顯著變化(P＞0.05)，3組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表13組術(shù)前、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況n=50，±s

表13組術(shù)前、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況n=50，±s

組別 MAP(kPa) HR(次/min) SpO2(%)A 組術(shù)前 12.7±1.4 87±10 96.8±2.5術(shù)中 11.8±1.6 95±21 98.4±0.8 B組術(shù)前 12.3±1.5 87±11 96.5±2.8術(shù)中 10.7±1.3 97±20 98.5±0.6 C組術(shù)前 12.8±1.4 88±11 95.9±2.7術(shù)中11.2±1.1 94±20 98.6±0.5

2.2 麻醉效果比較 C組麻醉效果滿意率明顯高于A、B組(P ＜0.05)。見表2。

表2 3組麻醉效果比較 n=50，例

3 討論

肛腸疾病屬臨床常見疾病，人群患病率較高。肛門區(qū)神經(jīng)豐富，特別齒狀線以下由體神經(jīng)支配，對(duì)痛覺尤其敏感;此外肛門部皮膚菲薄，為督脈交接之處，是機(jī)體痛覺最敏感的部位之一，即使輕微刺激，也會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛［3］。因此，肛腸疾病的高發(fā)病率及特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，要求一個(gè)有效、安全且利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉方法，同時(shí)滿足患者和外科醫(yī)生的需求。

腰俞穴麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉均為肛腸手術(shù)中常用的麻醉方法。腰俞穴屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的督脈經(jīng)穴，位于骶裂孔中，該處分布著尾骨神經(jīng)分支，在此穴中注射麻藥通過經(jīng)絡(luò)作用，阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，使局部喪失感覺，達(dá)到無疼痛和括約肌松弛的麻醉效果，屬于中醫(yī)穴位麻醉之一。腰俞穴麻醉，又稱簡易的骶管麻醉，是1957年成都中醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)使用而延續(xù)至今。我們使用此麻醉方法所選麻醉藥的濃度及劑量參照了文獻(xiàn)報(bào)道［4］，結(jié)果50例患者中，由于骶管解剖異常或閉鎖而定位不準(zhǔn)導(dǎo)致穿刺失敗5例，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5］;輕微疼痛7例，肛門松弛不完全;而滿意率只有76.0%。綜合以上分析，此麻醉方法雖然操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小，但骶管裂孔解剖變異較多，穿刺成功率較低，且骶管腹側(cè)壁及骶管外周有極豐富的粗大靜脈血竇存在，一次性給藥容易引起出血或局麻藥毒性反應(yīng)。

腰麻即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，比重是影響局部麻醉藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的主要原因，藥物注射時(shí)，促使重比重液沿脊柱生理彎曲向胸椎擴(kuò)散，平面較廣，容易出現(xiàn)麻醉平面過高，血流動(dòng)力學(xué)變化較大及運(yùn)動(dòng)阻滯程度較重等不良反應(yīng)，而等比重液則擴(kuò)散慢，作用緩和。因此我們采用等比重腰麻［5］，且麻醉手術(shù)體位一致，麻醉后不用改變體位，避免體位調(diào)整對(duì)麻醉平面的影響，使患者血流動(dòng)力學(xué)更趨于穩(wěn)定。50例患者中，回抽無腦脊液1例，麻醉效果差;腦脊液回抽不暢2例，麻醉效果不理想;作用時(shí)間短1例，手術(shù)后期肛門松弛不良，患者有輕微疼痛;滿意率為92.0%。綜上所述，腰麻雖然起效時(shí)間快，大部分能阻滯完善，肌肉松弛良好，但腦脊液回抽不暢導(dǎo)致穿刺失敗有一定的發(fā)生率，且術(shù)后頭痛發(fā)生率高，麻醉作用時(shí)間短，不能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

腰硬聯(lián)合麻醉雖然操作相對(duì)復(fù)雜，但它集腰俞穴麻醉和腰麻優(yōu)點(diǎn)于一身，同時(shí)摒棄了二者的缺點(diǎn)，更適合于肛腸手術(shù)的麻醉。

1 徐啟明，李文碩主編.臨床麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.1.

2 譚冠先主編.疼痛診療學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.743.

3 蘇本兵，蘇道廣.減輕肛腸術(shù)后疼痛機(jī)制探討.中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17:196.

4 謝壯壯，王亮.成人肛腸手術(shù)應(yīng)用不同濃度羅哌卡因骶管阻滯的效果比較.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32:348-350.

5 黃寶勝，葉慶明，羅怡君，等.等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在肛腸手術(shù)的應(yīng)用.淮海醫(yī)藥，2009，27:202-203.