可視腹膜后腔擴張器與自制氣囊建立腹膜后腔的對照研究

王朋欣 馬力 劉英民 史建庚 李勝軍 王星

隨著后腹腔鏡技術廣泛應用及技術日趨成熟，大部分上尿路疾病可在腹腔鏡下進行手術治療，其中成功建立腹膜后腔是后腹腔鏡手術的首要保障。對我院因上尿路疾病住院行后腹腔鏡手術患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序隨機分為2組，奇數為可視腹膜后腔擴張器組(A組)，偶數為自制氣囊組(B組)。將2組腹膜后腔建立所需時間、后腹腔建立效果、腹膜損傷及安全性等方面進行資料及數據收集并進行統計學分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年10月至2012年5月因上尿路疾病住院行后腹腔鏡手術患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序隨機分為2組：奇數為可視腹膜后腔擴張器組(A組)，偶數為自制氣囊組(B組);120例患者均無腹膜后疾病及后腹腔手術史，有腹腔手術史15例。2組一般資料比較，見表1。

表1 2組一般資料比較n=60，例

1.2 建立腹膜后腔所需的器械設備 (1)可視腹膜后腔擴張器(浙江辰和醫療設備有限公司研發)，由管身、擴張囊、管座、密封圈、單向注氣閥、導入柱及護帽組成，擴張囊氣體容積最大值800 ml。(2)自制氣囊用無菌8碼手套的食指或中指沿根部剪下，開口端套在18號普通導尿管上，用7-0線從根部系緊固定而制成。

1.3 手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，患側向上的側臥位。A組腹膜后腔建立方法：(1)組裝可視性擴張器：首先將導入柱插入管身，直至將擴張囊頂起，注射器抽出擴張囊內存留氣體。將單向注氣閥連接至擴張器后組裝完畢;(2)于患者腋中線、髂嵴上方2 cm處切開皮膚10 mm，血管鉗經腰背筋膜等擴至腹膜后間隙;(3)將可視性球囊擴張器置入尚未建立腹膜后腔隙內，其尖端指向患者頭部并偏背側。拔出導入柱后將腹腔鏡鏡頭置入可視性擴張器擴張囊內，先向擴張器內注入50 ml氣體，觀察腹膜后腔隙的解剖標志;(4)如可視腹膜后腔擴張器位置正確，持續向其內部注入不超過800 ml的氣體，同時觀察腹膜反折擴張情況、腰大肌顯露情況、是否向盆腔內擴張及是否存在血管的損傷;(5)腹膜后腔隙擴張滿意后，按壓一次性自毀排氣按鈕，緩慢放出可視性擴張器內氣體并拔除腹腔鏡鏡頭的同時拔除可視性擴張器;(6)其余步驟此處不再贅述。B組腹膜后腔建立方法：(1)制作氣囊;(2)于患者腋中線、髂嵴上方2 cm處切開皮膚10 mm，血管鉗經腰背筋膜等擴至腹膜后間隙;(3)將自制氣囊置入尚未建立的腹膜后腔隙內;(4)持續向自制氣囊內注入氣體500～800 ml;(5)腹膜后腔隙擴張滿意后，緩慢放出自制氣囊的氣體，拔除自制氣囊;(6)其余步驟此處不再贅述。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組腹膜后腔建立所需時間、效果，腹膜損傷及氣囊的安全性比較，A組患者均成功應用可視腹膜后腔擴張器進行腹膜后腔的建立，建立所需時間(12±5)min，未發生擴張囊漏氣、破裂，無血管、腹膜和神經損傷等并發癥出現。B組53例均成功應用自制氣囊進行腹膜后腔的建立，失敗7例;建立所需時間(23±8)min;出現腹膜損傷4例;出現氣囊漏氣7例，出現氣囊破裂5例。見表2。

表2 2組腹膜后腔建立所需時間、效果，腹膜損傷及氣囊的安全性比較 n=60

3 討論

腹腔鏡技術的優勢在于窺鏡直視下解剖視野清晰，術者可在常規開放手術顯露困難區域進行準確的定位操作，避免了盲目切割和粗暴分離，具有手術視野清晰、解剖層次精確、損傷小、出血少和并發癥少等優點［1］，逐漸在多個臨床學科推廣應用。1990年Clayman等［2］首次成功地行腹腔鏡經腹腔途徑腎切除術;1992年Gaur［3］報道用氣囊擴張法人工制造腹膜后腔，開創了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史。后腹腔鏡手術能迅速直接進入術野、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術后恢復快［4］，并克服了因腹腔內既往病史應用的受限［5］，避免了對腹腔污染和腫瘤種植。但由于腹膜外和腹膜后的泌尿和生殖系統沒有天然的體腔存在或僅為一潛在腔隙，且臟器和組織表面沒有完整的漿膜覆蓋等解剖特性;以及需人工制作操作空間，且操作空間小，缺乏清晰的解剖標志，立體感差，操作技術要求高，初學者難度大，學習曲線長，在早期應用范圍有限，普及速度緩慢［6］。近十余年來，隨著腔鏡器械的改進、后腹腔鏡手術治療經驗的積累，后腹腔鏡技術，在泌尿外科領域應用日趨成熟及范圍日益擴大，國內形成了以后腹腔途徑為主的上尿路腹腔鏡技術體系［7］。

腹膜后腔的建立，為腹膜后腹腔鏡手術開辟廣闊的應用前景［8］，其中成功的建立腹膜后腔是后腹腔鏡手術的首要保障。自制氣囊用無菌8碼手套的食指或中指沿根部剪下，開口端套在18號普通導尿管上，用7號線從根部系緊固定而制成，該方法由于取材方便而被廣泛應用。但該方法有以下缺點：(1)制作及操作復雜，延長了手術時間;(2)經常出現漏氣，影響灌注氣體壓力;(3)手套容易破裂，影響腹膜后腔的建立，術中需尋找手套碎片，延長了手術時間，甚至導致異物殘存體內;(4)擴張過程中無法了解位置是否到位及觀察擴張的效果，有時會造成副損傷。可視腹膜后腔擴張器正是由傳統的自制擴張器改良而成，應用可視腹膜后腔擴張器建立腹膜后腔體會有如下：(1)可視腹膜后腔擴張器為成品無需制作，操作簡單;(2)氣閉性好，可以單向注氣最大量800 ml，灌注氣體壓力得到保證;(3)氣囊不易破裂;(4)可視腹膜后腔擴張器可以插入內窺鏡在充氣過程中直視下擴張腹膜后間隙，辨認腹膜反折及腰大肌［9］，觀察腹膜后腔擴張情況，避免腹膜后腔建立過程的副損傷，提高了手術安全性;(5)明顯縮短了建立腹膜后腔的時間，為手術節約時間，提高了效率。

綜上所述，通過對可視腹膜后腔擴張器與自制氣囊建立腹膜后腔的比較，在后腹腔鏡手術中應用可視腹膜后腔擴張器建立腹膜后腔，具有操作簡單、可視性好、腹膜后腔空間建立良好、擴張囊可靠、使用安全、節約手術時間及提高了手術安全性;能夠進一步認識腹膜后腔的解剖關系及提高后腹腔鏡手術技術水平。

1 吳長利，邱志磊，陳業剛，等.后腹腔鏡腎癌根治術治療41例腎癌的臨床觀察.中國腫瘤臨床，2006，33：1356-1358.

2 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl JMed，1991，324：1370-1371.

3 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device.J Urol，1992，14：1137-1139.

4 Al-Hunayan A，Abdulhalim H.Laparoscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach.Int J Urol，2009，16：181-186.

5 王東，劉競，邱明星.后腹腔鏡技術在上尿路疾病的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2010，25：729-731.

6 王勤章，丁國富，李令勛，等.后腹腔鏡技術在泌尿外科的應用(附237 例報告).實用醫學雜志，2005，21：1292-1294.

7 張旭主編.泌尿外科腹腔鏡手術學.第1版.北京：人民衛生出版社，2008.96-97.

8 盧小剛，代遠斌，鄒小紅.腹膜后腹腔鏡手術的發展現狀.中國微創外科雜志，2006，6：314-316.

9 艾雪松，林毅，李黎明.后腹腔鏡治療腎上腺醛固酮腺瘤349例.中國中西醫結合外科雜志，2012，18：64-66.