糖尿病足神經病變與血管病變的病理學研究

蘇峰 張春林 馬朋朋

糖尿病足(DF)是發生于糖尿病患者與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關節各層組織均可受累，嚴重者可以發生局部或全足壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當會導致病情急轉直下，嚴重致殘，甚至死亡。糖尿病周圍神經病變和糖尿病周圍血管病變是DF的主要危險因素，是體內多種代謝因素異常綜合作用的結果。因此，研究糖尿病足下肢神經及血管的病理學變化并推測下肢神經病變及血管病變的關系，對于預防和治療DF等并發癥，提高患者的生活質量和生存質量均有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月至2010年12月在我院的DF 4級以上行大腿中下1/3截肢，共22例，其中男12例，女10例;年齡43～82歲，平均年齡(65.3±7.5)歲;糖尿病病程病程10～21年。患者均合并有糖尿病周圍神經病變(DPN)和下肢缺血、足壞死表現，2型糖尿病(T2DM)的診斷依據依據WHO 1999年標準，DF分級按照Wagner 0-5級分級法，DPN的診斷按照根據美國糖尿病學會(ADA)推薦的方法;下肢血管病變根據臨床輔助檢查及臨床查體。

1.2 方法

1.2.1 實驗取材：于患者行大腿中下1/3截肢手術時，迅速取截下肢體的坐骨神經、股動脈及踝關節上10 cm水平的脛神經、脛后血管，取長度約1 cm的神經、血管置于10%(體積分數)甲醛中固定。

1.2.2 神經、血管病理學觀察：固定后的標本脫水、石蠟包埋，連續切片5μm，HE染色，在10×40倍光鏡下觀察遠、近端血管的病理學改變;在10×40倍光鏡下觀察神經HE及Loyez蘇木精染色切片，用Olympus-CX31顯微鏡連接MiE顯微圖像處理軟件測量神經纖維的數量(個)、神經髓鞘纖維總面積(μm2)、神經纖維數密度(個/mm2)，每張切片隨機選擇5個高倍視野進行測量。

1.3 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 遠、近端血管病理學改變 病變處于動脈粥樣硬化的不同時期，遠端血管處于動脈粥樣硬化的粥樣斑塊期，嚴重者甚至閉塞;近端血管處于動脈粥樣硬化的脂質條紋期，遠端血管病變較近端嚴重。見圖1、2。

圖1 脛后動脈HE染色(×400)

圖2 股動脈HE染色(×400)

2.2 遠、近神經病理學改變 通過分別測量及比較遠、近端神經的神經纖維數量、神經纖維髓鞘面積及神經纖維密度得出的結果可以看出遠端神經病變較近端嚴重，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1，圖3～6。

表1 肢體遠端和近端神經各項指標比較n=22，±s

表1 肢體遠端和近端神經各項指標比較n=22，±s

髓鞘面積(個/mm2)17 379±240 25 035±243 17.88 ＜0.05

3 討論

糖尿病足的危險因素主要有神經病變、外周血管病變、感染、足部畸形等。但最重要的是糖尿病性外周神經病變致足部感覺喪失，因患足不能感知外來傷痛并對其作出正常的保護性反應而容易受傷。糖尿病周圍血管病變起病早，進展快，病情較嚴重，它隨患者的年齡及病程的增長而增加［1］，患肢疼痛、神經病變的超敏感期加重了血管痙攣和損傷，病變時血管管壁增厚，管腔狹窄，同時微血管和微循環也有不同程度的障礙，下肢血供逐漸減少，且由于糖尿病患者不能有效調節血流分配，維持皮膚完整需要更多的血液供給，容易發生供血間斷和缺血而致肢端缺血、潰爛、感染、壞疽或壞死［2］，從而導致截肢。

圖3 坐骨神經HE染色(×400)

圖4 脛神經HE染色(×400)

圖5 坐骨神經Loyez蘇術精髓鞘染色(×400)

圖6 脛后神經Loyez蘇術精髓鞘染色(×400)

糖尿病周圍血管病變主要累及下肢動脈，而下肢動脈病變可直接引起神經營養血管血流量降低，特別是膝以下的腘動脈、脛后動脈、腓動脈等，這些動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，肢體遠端缺血，致使神經組織不能獲得足夠的氧氣及營養物質。研究表明，在存在下肢動脈病變而無神經病變癥狀和肌電圖改變的糖尿病患者中加強改善循環治療，可在一定程度上延緩糖尿病周圍神經病變的發生，而在糖尿病周圍神經病變的治療中除營養神經外，改善血循環也可起到改善神經功能的作用。臨床實踐中，腰交感神經節阻滯治療糖尿病足，取得了明顯療效，使瀕于截肢的肢體得以保留，取得了一定的臨床效果。腰交感神經阻滯可以使下肢末梢血管擴張，血流增加，改善了局部微循環，促進側支循環的建立，同時阻滯了感覺神經，防止疼痛誘發的小血管痙攣。

從實驗結果可以看出，糖尿病下肢血管遠、近端病理變化明顯處于動脈粥樣硬化的不同時期，血管遠端處于粥樣斑塊期甚至血管閉塞、壞死，而近端改變多處于病變較輕的脂質條紋期，遠端血管病變嚴重以致末梢幾乎無血液及營養供給。糖尿病下肢神經遠、近端通過定量測量的3個指標發現，遠、近端神經病理變化具有明顯差異性，遠端神經病變與近端相比較嚴重，但遠端神經并沒有出現神經的結構崩解或明顯壞死等終末期的表現。我們在臨床實踐中發現糖尿病足瀕臨截肢患者仍可以感覺到疼痛，說明遠端神經仍存在一定的反應性;神經病變是一個長期的過程，因血液循環障礙發生足趾壞疽時，患者患肢仍有劇烈疼痛，神經干的功能仍然存在。這也間接說明血管的病變明顯早于神經的變性，并成為病變發展的病理學基礎。提示我們可能在糖尿病足的發病過程中，血管的病變起著決定性的作用，而神經病變因素在糖尿病足發生、發展過程中起著重要的促進作用，近來有發現在糖尿病患者中，依賴于C類纖維的神經軸突的功能常發生不可逆性損傷，其支配的微血管反射性擴張功能發生障礙，加重足部皮膚微循環的不良反應，說明神經因素也參與下肢缺血改變的調節［3］，這也可能是少部分患者成功作了血管重建術而肢端缺血癥狀未完全改善的原因之一［4］。

綜上所述，在糖尿病足的發生、發展過程中，血管的病變起著舉足輕重的作用，對于DF的治療，首先以改善足部的血液供給為主要治療方法。神經的病變在DF的發生、發展過程中起著重要的促進作用，因此，治療血管病變的同時給予營養足部末稍神經的藥物治療，通過神經反射性的擴張血管，進一步改善足部的血液供給，從而阻止或延緩DF的進展。

1 Fritsci C.Preventive care of the diabetic foot.Nur Clin North Am，2001，36：303.

2 金曉娜.糖尿病足的發病機制及預防護理.全科護理，2009，7：803-805.

3 Akbari CM，Macsta R，Smith BM，et al.Overview of the diabetic foot.Semin Vasc Surg，2003，16：3.

4 Arora S，Pomposelli F，LoGerfo FW，et al.Cutaneous microcirculation in the neuropathic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization.J Vasc Surg，2002，35：501.