術中失血量與手術患者記憶功能的相關性分析

張新華 雷鵬瓊 陳長香 姚美

手術后認知功能障礙(POCD)是指術前無精神障礙的病人，麻醉手術后出現中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損［1，2］，但主要表現為手術后記憶力和注意力下降的腦功能退化［3］，一定程度上影響到患者術后生活自理能力及生存質量。本研究旨在探討術后患者記憶功能障礙的發生情況及術中出血量對記憶障礙的影響，為手術病人實施早期的護理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整群選取2011年1至10月外科手術患者282例，男 117例，女165例;年齡 18～59歲，平均(45.61±11.37)歲;甲狀腺腫物46例，乳腺腫物45例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝21例，腹部腫物24例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結石37例，直腸癌8例，結腸癌9例，胃癌8例，胰頭癌1例，子宮肌瘤22例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例。入組標準:年齡在18歲以上，60歲以下，術前記憶評測正常者，知情同意，自愿接受者。排除標準:嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經系統、呼吸系統和心理疾病，既往有服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術者。

1.2 方法

1.2.1 記憶測試:采用行為記憶測驗第二版(RBMT-Ⅱ)［4］于術后1 d進行測試。整套測驗包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預約等13項。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項都經由初步積分，再換算成標準分(定向和日期合并計算)。總標準分范圍0～24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.2 失血量記錄:按照手術記錄術中失血量，按失血量分為3組。3組性別比、年齡、麻醉方式無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 例

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后記憶功能障礙的發生情況 282例患者中，輕度記憶障礙者98例(34.7%)，中度記憶障礙者93例(33.0%)，重度記憶障礙者3例(1.1%)，68.8%存在記憶障礙。

2.2 術中失血量對患者術后記憶功能的影響 術中失血量越多的患者術后記憶障礙發生率高，且程度重(P＜0.05)。見表2。

表2 術中失血量對患者術后記憶功能的影響 例(%)

2.3 術中失血量與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析 表中顯示單項初步評分及總標準分術中失血量多者評分明顯降低，除立即回憶信件、定向兩項外，均有統計學意義(P ＜0.05 或 ＜0.01)。見表3。

3 討論

手術后認知功能障礙的發生率高，國內報道不一，大部分POCD的發病率與其死亡率相關。有研究顯示，術后老年人出現多認知領域損害，尤其是記憶功能、注意和計算能力，記憶障礙的出現能及早的反應認知功能的狀況［5］。本研究顯示患者術后記憶障礙的發生率為68.8%。

手術本身屬于創傷性治療手段，手術過程中引起的出血，會造成機體血流動力學的不穩定、血壓的波動以及各組織器官的缺氧。本研究結果顯示術中失血量越多的患者術后記憶障礙發生率高，且程度重。有研究表明手術中急性貧血可能與手術后認知功能障礙有關，尤其血紅蛋白降至＜60 g/L會對手術后認知功能產生明顯影響［6］。隨著手術中出血量的增加，有效循環血容量降低，血紅蛋白含量減少，其攜氧能力減弱，造成組織器官不同程度的缺血缺氧，另外因組織灌注不足產生的無氧代謝產物也會加劇機體缺氧程度。缺氧可以引起氧自由基產生、神經元損害、炎性反應以及神經膠質細胞活化等腦結構和功能發生改變，導致認知功能障礙［7］及記憶功能受損。海馬是記憶功能的重要結構，腦組織中海馬、邊緣葉等記憶所涉及的區域對缺氧較敏感，當腦組織缺氧時海馬結構會發生改變或海馬神經細胞出現凋亡，患者出現記憶障礙［8］。

表3 術中失血量與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析分，±s

表3 術中失血量與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析分，±s

項目 術中失血量(ml)＜200(n=196) 200～400(n=43) ＞400(n=43) F值 P值回憶姓名 1.71 ±0.654 1.33 ±0.885 1.00 ±0.961 10.257 0.000回憶被藏物品 3.80 ±0.569 3.51 ±0.696 3.49 ±0.827 5.792 0.003回憶預約 1.60 ±0.583 1.59 ±0.662 1.30 ±0.803 3.423 0.038圖片再認 9.69 ±0.729 9.53 ±0.827 9.35 ±1.066 3.517 0.031立即回憶故事 4.89 ±2.560 4.17 ±1.958 3.49 ±1.863 6.791 0.001故事延遲回憶 3.45 ±2.252 2.84 ±1.463 2.05 ±1.192 8.680 0.000臉部再認 4.62 ±0.798 4.47 ±0.900 4.12 ±1.258 6.039 0.003立即回憶路線 11.00 ±0.000 10.98 ±0.202 10.67 ±0.637 13.034 0.000路線延遲回憶 10.95 ±0.305 10.93 ±0.418 10.53 ±1.008 10.217 0.000立即回憶信件 2.96 ±0.186 2.95 ±0.213 2.86 ±0.639 2.066 0.129信件延遲回憶 3.00 ±0.000 2.88 ±0.419 2.67 ±0.778 5.610 0.004定向 8.44 ±0.907 8.19 ±1.200 8.12 ±0.981 2.790 0.063日期 0.85 ±0.361 0.72 ±0.454 0.60 ±0.495 7.292 0.001標準分 19.12 ±3.806 17.42 ±4.227 15.93 ±3.312 14.026 0.000

在手術過程中發生出血時要及時補充血容量，在擴容的基礎上進行止血、吸氧等相關處理，以此來保證組織器官尤其是腦組織的供氧，從而降低患者術后記憶障礙的發生，提高患者的生活質量，促進康復。

1 Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints:a discrepancy in long-term findings.Neuropsychol Rev，2002，12:1-14.

2 Johnson T，Monk T，Rasmu LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients.Anesehesiology，2002，96，1351-1357.

3 權鈞，謝濤，肖金苗.關于老年患者術后認知障礙的相關研究.中國老年學雜志，2010，1:134-136.

4 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹.中國康復理論與實踐，2007，13:909-10.

5 李衛星，張平.社區術后老年人認知功能狀況的臨床觀察.臨床醫學工程，2010，17:79-80.

6 徐誠實，岳云.手術后認知功能障礙.中國現代神經疾病雜志，2010，10:430-435.

7 Kirkil G，Tug T，Ozel E，et al.The evaluation of cognitive functions with p300 test for chronic obstructive pulmonary disease patients in attack and stable period.Clin Neurol Neurosurg，2007，109:553-560.

8 吳賽萍.老年患者腹部手術后認知功能障礙的臨床護理.中國基層醫藥，2011，18:1432-1433.