非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架治療冠心病對比研究

耿巍 田祥 張旗 王培軍 甄立波 劉倩梅 劉軼園 李亭亭 史賀婭

藥物洗脫支架在明顯降低了支架術后再狹窄的同時，其安全性日益成為人們關注的焦點。2006年ESC/WCC會議中兩項關于藥物洗脫支架的薈萃分析結果顯示藥物洗脫支架增加了Q波心肌梗死及非心源性死亡的發生率。研究顯示第一代藥物洗脫支架晚期血栓風險與聚合物涂層引起的血管內皮化的延遲有關［1，2］。國產垠藝支架采用的是微孔控釋載藥技術，是首個無聚合物涂層的藥物洗脫支架。本文對我院2009年1月至2010年12月進行冠脈介入治療的患者進行對比觀察，評價垠藝支架的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月就診于我科的冠心病患者，入選標準:(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者;(2)急性非ST段抬高型心肌梗死;(3)不穩定型心絞痛。排除標準:(1)心源性休克;(2)冠脈搭橋術后橋血管病變;(3)凝血功能障礙，腎功能不全;(4)不能耐受雙聯抗血小板藥物治療;(5)左主干病變。入院后行冠狀動脈造影檢查，適合行冠狀動脈介入治療的患者360例，隨機分成垠藝支架組118例，Excel支架組130例和Firebird支架組112例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經過我院倫理委員會審查通過，所有患者術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:ST段抬高型急性心肌梗死胸痛發作12 h內者行急診介入治療，術前予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg;胸痛發作時間大于24 h癥狀好轉者，強化抗栓治療1周后擇期行介入治療，非ST段抬高型急性冠脈綜合癥患者強化抗血小板和抗凝治療，胸痛控制48～72 h后行冠狀動脈造影和介入治療，氯吡格雷首次口服劑量300 mg，以后75 mg/d，術前氯吡格雷總量達到 600 mg，阿司匹林 300 mg/d，調整血鉀至4.0 mmol/L以上。

表1 3組一般臨床資料比較

1.2.2 冠狀動脈造影術:采用Seldinger法經橈/肱/股動脈途徑行冠狀動脈造影，術中應用碘普羅安370進行多體位投照，判斷冠狀動脈情況。按左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈進行分段分析，主要分支如對角支、鈍緣支等病變歸屬主支統計。應用定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)系統分析冠狀動脈血管的狹窄情況。介入治療時選用6F或7F指引導管。

1.2.3 支架的選擇:大連垠藝公司垠藝支架，山東吉威公司Excel支架，上海微創Firebird支架。

1.2.4 介入治療成功的標準:支架植入后殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級，且住院期間無不良心血管事件(死亡、心肌梗死、急診冠脈旁路移植術)發生。

1.2.5 術后用藥:術后口服阿司匹林300 mg/d，1個月后改為阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，雙聯抗血小板治療至少12個月，長期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 研究終點及隨訪 主要終點事件為術后12個月隨訪期內的靶病變重建率，次要終點事件為即刻手術成功率，隨訪期內主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發生率，支架內血栓形成的發生率。通過專科的心血管門診或者電話進行隨訪，患者常規每月復查1次，隨訪12個月。

1.4 統計學分析應用SAS 8.0統計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗及Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者介入資料比較 3組患者病變位置，病變類型，術前罪犯血管狹窄程度，術后血管殘余狹窄程度，植入支架的數量，手術操作時間上差異無統計學意義(P＞0.05)，術中垠藝組2例患者支架未能通過病變部位，改用其他支架治療，Firebird組1例患者術中出現無復流，術中搶救無效死亡，Excel支架組1例患者前降支鈣化嚴重，支架未能完全釋放，經高壓球囊行后擴張之后仍有30%的狹窄，即刻手術成功率為(98.3%、99.2%、99.1%，P ＞0.05)，3 組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 3組患者介入資料比較

2.2 3組患者隨訪情況比較 3組患者30 d、6個月、12個月時隨訪率差異無統計學意義(P ＞0.05)，30 d隨訪時Excel組出現1例支架內亞急性血栓形成，導致出現心肌梗死，并進行了再次的血運重建。其余2組未新出現心血管事件。6個月隨訪時3組患者靶病變重建率分別為(2.9%、4.3%、3.0%，P ＞0.05)，3組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，MACE 事件發生率分別為(3.8%、5.2%、4.0%，P ＞0.05)，3 組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后30 d到6個月期間Firebird組出現急性心肌梗死1例，造影證實為支架內血栓形成，并再次進行了介入治療。12個月時，3組患者靶病變重建率分別為(6.0%、7.3%、5.0%，P ＞ 0.05)，3 組比較差異無統計學意義，MACE事件發生率分別為(8.0%、10.1%、7.0%，P ＞0.05)，3組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，隨訪6～12個月期間Firebird組出現1例支架內血栓事件，為患者停用氯吡格雷1周后出現心肌梗死，造影證實為支架內血栓形成。3組患者12個月隨訪期內的支架內血栓發生率分別為(0、0.9%、2.0%，P＜0.05)，垠藝支架組未出現急性，亞急性及晚期血栓的發生，顯示出垠藝支架術后良好的內皮化過程。見表3。

表3 3組患者隨訪情況比較 例(%)

3 討論

藥物洗脫支架明顯降低了冠狀動脈介入治療術后的再狹窄率［3］，隨著對藥物洗脫支架研究的深入和應用范圍的不斷擴大以及積累病例數的逐步增加，藥物洗脫支架的安全性成為了人們關注的焦點。2006年ESC/WCC會議中兩項關于藥物洗脫支架的薈萃分析結果顯示藥物洗脫支架增加了Q波心梗及非心源性死亡的發生率。研究顯示第一代藥物洗脫支架晚期血栓風險與聚合物涂層引起的血管內皮化的延遲有關，為了減少晚期血栓導致MACE事件，中國經皮冠狀動脈介入治療指南建議雙聯抗血小板的使用時間至少維持12個月［4］。臨床上部分患者不能耐受長期的雙聯抗血小板治療，同時長期服用雙聯抗血小板藥物，也增加了不良反應尤其是胃腸道出血的風險［5］。涂層可降解支架及非聚合物涂層支架成為新一代藥物洗脫支架的研發方向。

垠藝支架作為一種新型非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架，采用微孔控釋載藥技術，解決了傳統藥物洗脫支架聚合物載體引發的晚期血栓問題，微孔技術使藥物穩定釋放，10 d釋放72%，30 d釋放95%，60 d釋放100%，既有效抑制了支架部位過度的炎性反應，抑制平滑肌細胞增殖，減少了再狹窄發生率，又最大程度地減少了藥物洗脫支架聚合物涂層的存留對血管內皮的刺激及炎性反應，從而保證內皮細胞的生長，使血管較快的獲得完整的內皮化，減少了晚期血栓發生率［6］。

Firebird支架作為第一個國產藥物洗脫支架目前在國內廣泛使用，其與經典的Cypher支架比較再狹窄率，靶病變重建率相似［7］，國內多項注冊及對照研究均表明Firebird支架具有較低的再狹窄及靶血管重建率［7－11］。Excel支架為國產涂層可降解藥物洗脫支架，韓雅玲等［12－15］進行的臨床注冊研究表明Excel支架再狹窄率9.0%，靶病變重建率為4.0%，該注冊研究證實Excel支架的安全性及有效性。關于雷帕霉素支架同紫杉醇支架比較的隨機，多中心，對照試驗表明應用雷帕霉素支架的患者晚期丟失低于紫杉醇支架，但因再狹窄而再次血管成形術的幾率沒有太大差異(5.0%、5.4%，P ＞0.05)［16］。本研究中垠藝組，Excel組，Firebird組靶血管重建率分別為(6.0%、7.3%、5.0%)，差異無統計學意義(P ＞0.05)，提示三種類型的支架在主要療效方面沒有明顯差異。

支架內血栓事件及Mace事件是評價支架安全性的主要指標，支架內血栓發生率雖在0.4% ～1.6%，一旦出現該并發癥，如處理不及時常會導致死亡或非致命性心肌梗死等嚴重的不良心血管事件，內皮化延遲是藥物洗脫支架誘發亞急性，晚期血栓事件的主要原因。Zhang等［17］研究，報道垠藝支架的血栓發生率為0.97%，Chen等［18］研究報道火鳥支架內血栓事件為0.71%，本研究中根據 ARC(academic research consortium)定義，Excel組出現1例確定的亞急性血栓，考慮與支架貼壁不良有關，Firebird組出現2例確定血栓，為患者停用氯比格雷后出現。而垠藝組隨訪12個月，未出現ARC定義的血栓事件，提示出垠藝支架植入后快速完成了內皮化過程。隨訪期內垠藝組，Excel組，Firebird組的 MACE事件發生率分別為(8.0%、10.1%、7.0%)，3 組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，顯示出垠藝支架良好的安全性能。

垠藝支架示蹤性良好，支撐力較好，但操縱性及順應性稍差，不易于通過復雜迂曲的病變血管，大部分病變需要球囊充分預擴張后置入支架。垠藝支架與其他藥物洗脫支架一樣，需以較高的壓力釋放，必要時進行支架后球囊擴張，使支架與血管壁貼壁良好，可大大減少術后再狹窄及血栓形成。

本研究病例數有限，尚需更大規模的臨床試驗來評價支架術后血栓事件發生率。同時本研究的隨訪時間較短，需延長隨訪時間來進一步證實垠藝支架的遠期療效及極晚期支架內血栓的發生率。本研究初步證實垠藝支架作為一種新型國產非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架在冠狀動脈介入治療中近、中期臨床觀察是安全、有效的。

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