開放性肺葉切除與完全胸腔鏡術治療非小細胞肺癌的臨床對比研究

向仲素

肺葉切除是外科治療肺部疾病的常用手術方法，隨著微創理念的普及及微創手術的廣泛開展，電視胸腔鏡手術(videoassisted thoracic surgery，VATS)要求掌握胸腔的解剖結構和熟悉鏡下的操作技術，適用于早期肺癌的診斷及根治性切除，還可用于晚期肺癌患者的診斷和姑息性治療，具有創傷小、恢復快的特點。有學者報道，該術式對于非小細胞肺癌胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結清掃達到了與傳統開胸手術相當的生存率［1］，我科開展VATS治療非小細胞肺癌，并就其臨床效果與標準后外側切口肺葉切除術(TOS)做一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2011年8月在我科治療的非小細胞肺癌患者，以36例經VATS治療的患者為觀察組，其中男21例，女15例;年齡31～71歲，平均年齡(56.4±9.7)歲。選取同期進行TOS治療的非小細胞肺癌患者42例為對照組，男24例，女18例;年齡35～66歲，平均年齡(54.2±8.6)歲。2組患者年齡、性別比，病理情況(表1)具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者均為非小細胞肺癌，pTNM病理分期均為Ⅰ期～Ⅲa期，排除遠處轉移，具備手術指征，能耐受手術;術前均未使用輔助化療或放療。

1.3 治療方法 對照組為傳統TOS治療;觀察組采用VATS術式治療，即全身麻醉后，行雙腔氣管插管單肺通氣并健側臥位。取腋中線第7肋間作2 cm切口，置入10 mm的trocar固定，放入胸腔鏡觀察胸腔內情況。根據病變部位的情況選取胸壁切口位置。一般在背闊肌前緣做斜切口，長約8～10 cm，取第5、6肋間進入胸腔，肋間撐開約3～5 cm，再于肩胛下線，第7、8肋間做長約1.5 cm的第三切口，放入器械配合手術。小心分離胸腔內粘連及不全的葉裂，對腫瘤做全面仔細的探查，判斷能否切除。按照先靜脈后動脈的原則，游離肺靜脈、肺動脈的各個分支，并應用腔鏡切割縫合器處理大血管，亦可應用絲線結扎、縫扎血管。使用支氣管閉合器閉合支氣管斷端，標本袋包好腫瘤組織并小心移出，常規按次序清掃縱隔、肺門的淋巴結及周圍脂肪組織。

表1 2組患者腫瘤的病理資料比較 例

1.4 評價標準 觀測患者的手術切口長度，術中出血量，淋巴結清掃數目，手術時間，杜冷丁使用量、術后胸腔引流量等，并對出院后的患者進行隨訪。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組患者在手術切口長度、術中失血量、術后杜冷丁使用量及胸腔引流量明顯優于對照組(P＜0.05)。觀察組手術時間略長于對照組但差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者術中清掃淋巴結個數差異不明顯(P ＞0.05)。見表2。

2.2 術后并發癥及隨訪 2組患者經積極消炎抗感染等對癥處理，均未發生明顯的肺部感染或心律失常等常見并發癥，僅對照組中2例患者發生胸腔積液。經隨訪6～25個月，平均約為(13.4±4.8)月。對照組患者有5 例復發(11.9%)，觀察組中3例復發(11.1%)，2組中均無死亡病例。2組患者復發及病死率無統計學意義(χ2=0.24，P ＞0.05)。

表2 2組患者手術情況比較±s

表2 2組患者手術情況比較±s

組別 切口長度(cm) 失血量(m l) 手術時間(min) 淋巴結(個) 杜冷丁(mg) 胸腔引流量(m l)7.6±1.9 215±79 227±63 15±8 160±95 586±164對照組(n=42) 26.7±3.6 306±142 202±60 15±9 232±101 742±247 t/χ2 值觀察組(n=36)＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 30.38 2.64 1.73 0.08 2.78 2.37 P值

3 討論

手術時間的把握以及降低術中出血量是手術的難點，反映了術者的綜合素質，手術技巧和熟練程度，同時也反映了對患者的創傷程度。研究顯示，與傳統開胸手術方法相比，VATS方法大大降低了開、關胸腔的時間，因創口小降低了出血量，因此VATS手術時間和術中出血量均有很大的優勢［2］。但本次研究中VATS組手術時間稍長于TOS組，分析原因在于手術經驗的積累及熟練程度尚不足，相對于傳統直視下的手術操作，VATS術中對于胸腔粘連、葉裂分化差、腫瘤較大、淋巴結鈣化等都增加手術難度，延長了手術時間［3］。

在本次研究中，VATS的手術切口的明顯短于對照組，與傳統開胸手術長切口相比，符合部分年輕患者的美容要求，這是微創治療的優勢。與傳統開胸手術相比，由于VATS術中無需牽拉及切斷肋骨，對胸部肌肉及鄰近組織創傷小，術后疼痛明顯減輕。據臨床觀察，VATS術后患者杜冷丁的用量低于對照組，該組患者疼痛低耐受性好，提高了治療期間的生活質量。疼痛減輕有利于患者自主的咳嗽排痰，在一定程度上避免由于因疼痛引起的呼吸相關并發癥［4］。另外，觀察組患者胸腔引流液量明顯低于對照組，且拔管時間要早，降低了引流管對患者肋間神經和膈肌等組織的刺激。本次研究中僅對照組中2例患者發生胸腔積液，觀察組均未發生明顯的肺部感染或心律失常等常見并發癥。

本研究觀察組36例患者，均未出現圍手術期的嚴重并發癥，如術中大出血等等。多數臨床學者認為，VATS可完成解剖意義上的肺葉切除，術中出血及切口復發的風險很小，其并發癥發生率和病死率較低。有學者報道，老年患者使用胸腔鏡進行肺葉切除相對于傳統開胸治療，其并發癥明顯降低［5］。胸腔鏡肺葉切除術后肺功能受損較少，更適合于肺功能差無法耐受傳統開胸手術的患者，并且在手術后利于恢復，及時接受諸如放化療等后續治療方案。本次研究中，觀察組中1例71歲患者，心肺功能較差，經VATS治療后恢復較好。

隨著VATS術式近年來的更新和發展，在淋巴結清掃方面已經可以達到傳統開胸手術的效果，本研究中VATS與TOS清掃淋巴結數目和范圍均無明顯差異，達到了同樣的治療效果。有文獻報道，VATS比傳統開胸肺葉切除術具有更好的術后生存率。Sugi等［6］發現胸腔鏡治療Ⅰa期肺癌患者術后5年生存率為90%，而開胸術的5年生存率為85%。Ohtsuka等［7］報道VATS治療Ⅰ期肺癌的3年生存率為93%，且無病生存率為79%。分析原因在于VATS對患者創傷小，術后機體恢復快，因而能獲得更好的生存效果。鑒于本次樣本量較少，關于生存效果的比較還有待長期大宗病例的觀察和分析。

1 王俊，李運，劉軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌.中華胸心血管外科雜志，2008，24:147-50.

2 蔣友華，劉凱.胸腔鏡肺葉切除術治療肺周圍型肺癌.中國內鏡雜志，2007，13:1153-1155.

3 李劍鋒，李運，王俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析.中國微創外科雜志，2009，9:30-33.

4 李澤樹，杜波，楊建國.全胸腔鏡下手術治療26例早期肺癌的體會.實用癌癥雜志，2010，25:607-608，615.

5 臧愛華，冉鳳鳴，胡敏，等.老年肺癌患者預后因素分析.癌癥進展雜志，2007，5:411-415.

6 Sugi K，Sudoh M，Hirazawa K，et al.Intrathoracic bleeding during videoassisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy.Jap JThorac Surg，2003，56:928-931.

7 Ohtsuka T，Nomori H，Horio H，etal.Ismajor pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer.Chest，2004，125:1742-1746.