結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)病人圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究

陳國(guó)棟 賀更生 黃秋林 羅加興 張偉 廖黎

眾所周知，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良與癌癥病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)［1］。大多數(shù)結(jié)直腸癌病人術(shù)前就存在程度不等的細(xì)胞免疫功能減退和營(yíng)養(yǎng)不良，而手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激又會(huì)使之進(jìn)一步加重。對(duì)于結(jié)直腸癌病人，術(shù)前3d左右的腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期的禁食均會(huì)嚴(yán)重影響其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效攝取。因此，及時(shí)改善結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況，是降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高療效的重要手段［2］。針對(duì)此，對(duì)我院普通外科2010年7月至2012年9月收治的73例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行前瞻性研究，評(píng)估圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除病人預(yù)后的影響。

資料與方法

1.一般資料:本研究納入的病人為2010年7月至2012年9月在我科接受腹腔鏡手術(shù)的患者，且符合以下條件者入選:①同意參加本研究并簽署知情同意書(shū);②術(shù)前病理診斷明確的結(jié)直腸癌病人;③術(shù)前無(wú)心、肺、腦、腎等器官功能障礙;④無(wú)嚴(yán)重貧血、凝血障礙、電解質(zhì)失衡和血容量異常;⑤術(shù)前無(wú)明顯腸梗阻癥狀者。同時(shí)對(duì)于以下情況，予以排除:①無(wú)法配合完成調(diào)查或拒絕完成相關(guān)檢查;②腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并免疫系統(tǒng)疾病;③從其他地方轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)時(shí)已經(jīng)接受了腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持;④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者;⑤合并糖尿病患者。共有73例病人入選本研究組，其中男44例，年齡為 55～81(67.6±6.6)歲;女29例，年齡為54～78(66.7±6.6)歲。入院時(shí)采用隨機(jī)信封法隨機(jī)分為 EN組(實(shí)驗(yàn)組，n=37)及 PN組(對(duì)照組，n=36)。本研究同時(shí)采用雙盲法，資料收集人不參與數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)分析人預(yù)先不知道病例組的具體情況。

2.方法

(1)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前3天開(kāi)始給予EN粉劑(能全素)口服至手術(shù)前晚，根據(jù)適應(yīng)情況，服用80～320g，用1500～2000ml溫開(kāi)水沖服，分3～5次服完，期間禁食其他食物，根據(jù)需要飲適量開(kāi)水，不足之能量由PN補(bǔ)充。同時(shí)口服甲硝唑，并予番瀉葉泡服導(dǎo)瀉。術(shù)中根據(jù)具體情況酌情放置胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造口管。術(shù)后24h～48h開(kāi)始給予5%糖鹽水緩慢滴入，無(wú)明顯不適合后予短肽型EN混懸液(百普力)，使用輸液增溫器，緩慢勻速泵入，速度由10ml/h開(kāi)始，逐漸增至80ml/h，總?cè)肓靠刂圃?000～1500ml/d。肛門(mén)或造口排氣后可進(jìn)適量其它流質(zhì)飲食，期間如未插胃管或胃管拔除則直接經(jīng)口攝入，不足之液體及能量經(jīng)外周靜脈輸注［3］。對(duì)照組術(shù)前3d開(kāi)始半流食－流食－禁食補(bǔ)液，每天灌腸1次，其他準(zhǔn)備工作同實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后早期禁食禁飲，待胃腸道功能恢復(fù)后開(kāi)始流食、半流食直至普食。禁食及進(jìn)流食期間，經(jīng)外周靜脈輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。

(2)觀察內(nèi)容:比較兩組病人術(shù)前第3天及術(shù)后第7天體重(WT)、血紅蛋白(HB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TB)及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)變化。觀察病人是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉等消化道不良反應(yīng)。明確手術(shù)中腸道清潔程度(I級(jí):腸腔清潔，無(wú)糞水和糞渣;Ⅱ級(jí):有少量糞水，無(wú)脹氣;Ⅲ級(jí):有較多糞水或糞渣，脹氣;Ⅳ級(jí):有成形糞便)。記錄手術(shù)后肛門(mén)或造口恢復(fù)排氣排便的時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。記錄手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，并發(fā)癥包括反應(yīng)性胸腔積液、肺部感染、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、消化道瘺、腹腔出血、術(shù)后炎癥性腸梗阻。各種并發(fā)癥均有客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)［4］。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料結(jié)果用()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組不同時(shí)間前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)比較組間差別。P＜0.05為顯著性差異。

結(jié) 果

1.檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果:據(jù)表1顯示，對(duì)照組內(nèi)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后7d較術(shù)前3d均明顯降低(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組內(nèi)術(shù)后7d TLC較術(shù)前3d降低具有顯著差異(P＜0.05)，而其他降低均不明顯(P＞0.05);對(duì)于術(shù)后7d與術(shù)前3d的各項(xiàng)指標(biāo)的降幅相比，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的ALB及 TLC降幅明顯減少(P＜0.05)，而WT、HB及TB的降幅雖也減少，但差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。

2.臨床觀察結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組肛門(mén)或造口排氣平均時(shí)間比對(duì)照組明顯提前(P＜0.05)，而排便時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)較對(duì)照組短，但差異不明顯(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前口服能全素及腸道準(zhǔn)備出現(xiàn)4例胃腸道不適，其中惡心1例、腹脹2例、腹瀉1例;術(shù)后共有8例病人出現(xiàn)胃腸道不適，其中惡心2例、腹脹4例、腹瀉2例，將營(yíng)養(yǎng)液輸注速度下調(diào)及加溫等相應(yīng)對(duì)癥處理后上述癥狀消失。對(duì)照組術(shù)前共有5例出現(xiàn)胃腸道不適，其中惡心3例、嘔吐1例、腹脹1例;術(shù)后共有16例病人出現(xiàn)胃腸道不適，其中惡心2例、嘔吐1例、腹脹8例、腹痛2例及腹瀉3例。術(shù)前對(duì)照組不良反應(yīng)總體發(fā)生率稍高于實(shí)驗(yàn)組(13.9%比10.8%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后對(duì)照組不良反應(yīng)總體發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組(44.4%比21.6%，P＜0.05)。另外，兩組在腸道清潔度上比較差異無(wú)顯著意義。見(jiàn)表2。

表2 臨床指標(biāo)比較

3.術(shù)后并發(fā)癥情況:兩組均無(wú)病例死亡。而如表3所示，兩組出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液、肺部感染、泌尿系感染及消化道霉菌感染相對(duì)其他并發(fā)癥比例稍高(發(fā)生率＞5%)。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各發(fā)生了1例吻合口瘺，同時(shí)出現(xiàn)了呼吸衰竭及腎功能衰竭，均為超低位直腸吻合術(shù)病人。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)加強(qiáng)負(fù)壓引流術(shù)與EN支持等對(duì)癥處理后得以控制;而對(duì)照組1例術(shù)后5天盆腔引流管出現(xiàn)進(jìn)行性增多的糞渣樣物，并出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染，遂再次手術(shù)行造瘺及腹腔清洗，術(shù)后通過(guò)積極控制感染等措施后，病情逐步恢復(fù)。其中實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)腹腔出血1例，考慮吻合口出血，術(shù)后肛門(mén)予去甲腎上腺素加入冰生理鹽水持續(xù)灌洗及靜脈應(yīng)用止血類(lèi)藥物等對(duì)癥處理后得到控制。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于實(shí)驗(yàn)組，尤其體現(xiàn)在術(shù)后炎癥性腸梗阻方面，但兩組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較［n(%)］

注:與 PN組比，*P ＜0.05。

討 論

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)結(jié)直腸癌病人非常重要，因其能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人的免疫力，減少腸道細(xì)菌移位發(fā)生。研究表明［5］長(zhǎng)期使用PN有導(dǎo)致腸黏膜萎縮和腸道形態(tài)和功能異?，F(xiàn)象，并可損傷免疫系統(tǒng)，而EN則具有眾多優(yōu)點(diǎn)，能夠彌補(bǔ)PN之不足。既往較多研究［6－7］也分析了術(shù)前EN或者是術(shù)后EN對(duì)結(jié)直腸癌病人預(yù)后的影響，但很少將EN貫徹在結(jié)直腸癌病人全程治療中;而且較多是開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中研究較少;文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于回顧性研究，前瞻性研究較少。因此，本研究前瞻性地將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)合理運(yùn)用到腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除病人術(shù)前及術(shù)后中，研究其對(duì)預(yù)后的相關(guān)影響。

術(shù)前積極的腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)直腸癌病人手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，其主要目的是清除腸道糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們以前常規(guī)是逐步禁食、服用瀉藥及灌腸，操作繁瑣且費(fèi)時(shí)，數(shù)天的腸道準(zhǔn)備使病人腸道粘膜的吸收功能減弱，易造成電解質(zhì)紊亂或營(yíng)養(yǎng)吸收受限，病人往往出現(xiàn)軟弱無(wú)力，加之結(jié)直腸癌病人常常存在營(yíng)養(yǎng)不良及失水，因此削弱了病人對(duì)手術(shù)的耐受力。而術(shù)前使用EN可顯著改善上述情況的出現(xiàn)。本研究實(shí)驗(yàn)組采用能全素做術(shù)前準(zhǔn)備，并與傳統(tǒng)做法對(duì)照。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前出現(xiàn)胃腸不良反應(yīng)較對(duì)照組減少，考慮跟對(duì)照組禁食及灌腸次數(shù)多等有關(guān)。而術(shù)中切斷結(jié)直腸探查腸腔，兩組腸道清潔度基本相當(dāng)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組雖然灌腸次數(shù)少，但使用了能全素既補(bǔ)充了患者的水份及供給每日所需的足夠的熱卡和氮量，又達(dá)到了腸道準(zhǔn)備的目。實(shí)驗(yàn)組絕大部分腸粘膜無(wú)充血、水腫及蒼白等現(xiàn)象;而對(duì)照組大部分存在充血水腫及蒼白現(xiàn)象，且腸壁厚度要相對(duì)薄些。該研究沒(méi)有進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)及取材觀察腸粘膜情況等，我們擬后續(xù)進(jìn)一步研究。

術(shù)后EEN能保護(hù)腸道結(jié)構(gòu)及功能的完整，確保腸道微環(huán)境的平衡和調(diào)節(jié)腸道正常菌群，從而防止腸道細(xì)菌的移位。結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺，我們大部分臨床醫(yī)生對(duì)其EEN存在顧慮，認(rèn)為禁食時(shí)間長(zhǎng)有利于吻合口的愈合，可減少瘺的發(fā)生。本研究中，我們?cè)谛g(shù)后24h～48h開(kāi)始應(yīng)用百普力，緩慢勻速泵人，速度由10ml/h開(kāi)始，逐漸增至80ml/h。百普力基本可在小腸消化吸收，殘?jiān)苌伲疑倭康腅N可促進(jìn)腸功能復(fù)蘇，預(yù)防腸功能衰竭，而且我們知道胃腸道每天的分泌液高達(dá)8000ml左右，少量的EN并不會(huì)增加胃腸道的負(fù)擔(dān)，不會(huì)增加腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。在我們的研究中，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各發(fā)生1例吻合口瘺，術(shù)后EEN并沒(méi)有增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)明顯下降，對(duì)照組內(nèi)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后7d較術(shù)前3d均明顯降低。而對(duì)于術(shù)后7d與術(shù)前3d的各項(xiàng)指標(biāo)的降幅相比，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的ALB及TLC降幅明顯減少。這些均說(shuō)明了圍手術(shù)期EEN較PN更能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。另外，本研究也提示實(shí)驗(yàn)組排氣平均時(shí)間比對(duì)照組顯著提前，排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，EEN組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于PN組。說(shuō)明EN在促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間及減少胃腸道不良反應(yīng)方面具有顯著效果，跟目前研究結(jié)果基本一致［8］。實(shí)驗(yàn)組在反應(yīng)性胸腔積液、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、腹腔出血、術(shù)后炎癥性腸梗阻及消化道霉菌感染方面稍低于對(duì)照組，但兩組在并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)顯著差異，可能跟樣本例數(shù)少具有一定的關(guān)系。但是從趨勢(shì)上可以看出，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人，接受EN支持可在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)然，除機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況外，手術(shù)后并發(fā)癥跟病人年齡、術(shù)中操作、術(shù)中出血量、麻醉技術(shù)、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用以及術(shù)前病人各種重要臟器功能狀況等均有關(guān)。當(dāng)然，本研究通過(guò)制定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)、同一組術(shù)者行手術(shù)及規(guī)范預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等措施，盡量減少干預(yù)。雖然不能肯定并發(fā)癥發(fā)生率低一定與EN支持有關(guān)，無(wú)法截然地把病人本身疾病與營(yíng)養(yǎng)狀況區(qū)分開(kāi)來(lái)，然而，二者之間的相互促進(jìn)作用卻是毋庸置疑的。

腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，我們目前在病情許可的情況下基本上采用了腹腔鏡手術(shù)。本研究中，我們選擇的病例均為腹腔鏡手術(shù)病人，排除了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，與既往研究開(kāi)腹手術(shù)組相比［6－7］，本研究腸內(nèi)與腸外組的結(jié)果差異相對(duì)較小，可能與微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)激小，恢復(fù)快，高分解代謝狀態(tài)輕等有關(guān)，從側(cè)面也反應(yīng)了腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)在改善營(yíng)養(yǎng)狀況和腸功能恢復(fù)上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除病人行術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后EEN支持是安全可行的。術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用口服能全素，可減少清潔腸道次數(shù)，保證良好腸道清潔度，且能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，為術(shù)后腸道功能恢復(fù)提供良好條件，服用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用百普力，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，促進(jìn)腸功能復(fù)蘇，減少胃腸道不良反應(yīng)。兩組相結(jié)合可顯著改善腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除病人的預(yù)后，但尚需大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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表1 各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果比較