糖尿病足潰瘍感染病原菌分布及耐藥性分析

李麗榮，張笑婷，姜 皓，孫景春，門 嵐

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 新民院區(qū)，吉林 長(zhǎng)春130021）

糖尿病足是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］，其發(fā)病率隨著人口老齡化和糖尿病患病率的增加而增長(zhǎng)。糖尿病足是造成糖尿病患者致殘、截肢的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道約80%的截肢是由糖尿病足潰瘍?cè)斐傻模?］。治療糖尿病足和避免截肢的關(guān)鍵是控制感染和早期合理抗感染治療，掌握細(xì)菌感染及耐藥性改變是治療的重要依據(jù)。近年來(lái)，隨著第三代頭孢菌素等抗生素的廣泛應(yīng)用和耐藥菌株的增多，病原菌和藥物敏感性發(fā)生了較大的變化，為了解院區(qū)糖尿病足潰瘍感染常見病原菌分布及耐藥情況，我們回顧分析了2008月1月至2010年12月我院區(qū)收治的62例糖尿病足合并潰瘍患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)的病原菌菌譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以便為臨床提供及時(shí)的藥物監(jiān)測(cè)信息，為合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料和方法

1．1 材料

根據(jù)1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)／世界衛(wèi)生組織（ADA／WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集了2009年1月至2011年12月在我院區(qū)住院的糖尿病足潰瘍面的分泌物樣本62例，其中男性40例，女性22例，年齡35－79歲，平均（57．5±20．2），糖尿病病史4－28年，糖尿病足感染病程6個(gè)月－2年。

1．2 方法

1．2．1 標(biāo)本采集 所有患者均在入院用藥前及治療過(guò)程中進(jìn)行取樣，對(duì)糖尿病足淺表潰瘍面采用無(wú)菌棉拭子擦拭取樣，深部膿腔用探針或清創(chuàng)時(shí)用無(wú)菌針筒取樣，標(biāo)本置于無(wú)菌試管內(nèi)，即刻送檢。

1．2．2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本接種于血平板、麥康凱和薩布羅平板，置溫箱35℃培養(yǎng)18－24h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。革蘭染色后鏡檢，革蘭陽(yáng)性球菌作觸媒、凝固酶試驗(yàn)，革蘭陰性桿菌用法國(guó)梅里埃API20E鑒定。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版進(jìn)行操作和結(jié)果評(píng)定。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的檢測(cè)需采用頭孢噻肟、頭孢噻肟／頭孢拉維酸及頭孢他啶、頭孢他啶／頭孢拉維酸紙片擴(kuò)散法進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞（ATCC27853），均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 細(xì)菌菌譜及耐藥性分析采用WHONET5．0軟件。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布 本組62例糖尿病足潰瘍感染標(biāo)本，共分離病原菌92株，有33例分離2種以上病原菌，其中有6例分離出3種以上病原菌，混合感染占53．2%。其中革蘭陽(yáng)性球菌45（48．91%）株，革蘭陰性桿菌39（42．39%）株，真菌8（8．70%）株，結(jié)果見表1。

2．2 病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2，主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1 92株糖尿病足潰瘍感染病原菌分布及構(gòu)成情況

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討論

糖尿病血管病變導(dǎo)致肢端缺血、周圍神經(jīng)病變?cè)斐筛杏X障礙以及合并外傷感染是引起糖尿病缺血性潰瘍壞疽的三大基本原因。糖尿病足潰瘍感染患者中，多數(shù)人血糖控制不好，機(jī)體抵抗力較差，感染的潰瘍面往往不容易控制，而且隨著臨床廣譜和多聯(lián)抗菌藥物的應(yīng)用，感染病原體出現(xiàn)了多重耐藥性，增加了臨床有效治療的難度。根據(jù)本醫(yī)院病原微生物特點(diǎn)選取合適抗菌藥物是治療感染的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍感染的病原菌中以革蘭陽(yáng)性球菌為主（48．91%），略多于革蘭陰性桿菌（42．39%）。真菌（8．70%）。鄧家德［3］等的研究顯示，在405株病原體中革蘭陽(yáng)性菌占57．8%，革蘭陰性菌占37．8%，真菌4．4%，本研究結(jié)果與其相似。梁乙安［4］等的研究顯示，108例分泌物標(biāo)本培養(yǎng)病原體127株，革蘭陰性菌65株（占51．2%），革蘭陽(yáng)性菌60株（占47．2%），真菌2株（占1．6%），提示糖尿病足感染主要以革蘭陰性菌為主，與本研究結(jié)果不同，其原因可能為地域性差異所致。但革蘭陽(yáng)性菌，仍以金黃色葡萄球菌居首位。本研究發(fā)現(xiàn)真菌感染占8．70%，高于鄧家德［3］與梁乙安［4］等報(bào)道的4．4%和1．6%，真菌感染的逐漸增多應(yīng)引起充分重視。本研究中，混合感染占感染病例的53．2%，主要是腸球菌和葡萄球菌屬及腸桿菌科細(xì)菌的混合感染，混合感染的糖尿病足多是潰瘍面大且深、時(shí)間長(zhǎng)的病例。混合感染的增多使細(xì)菌間協(xié)同作用產(chǎn)生的毒性及破壞性大大增強(qiáng)，耐抗菌藥物的能力也提高了，這可能由于潰瘍處滲出物中蛋白及糖的含量高，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，極易合并感染，高血糖又使免疫細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致患者在一般情況下也易發(fā)生感染，感染使患者免疫力更進(jìn)一步降低，而出現(xiàn)混合感染和條件致病菌感染［3］。

此次分離的革蘭陽(yáng)性菌中最多的是金黃色葡萄球菌，其次是腸球菌和鏈球菌。所有革蘭陽(yáng)性菌中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥菌株，金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林和克林霉素的耐藥率達(dá)76．47%，腸球菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)76．92%，鏈球菌對(duì)克拉霉素和紅霉素的耐藥率分別為77．78%、66．67%。金黃色葡萄球菌和鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)100%。革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、變形桿菌和陰溝腸桿菌居多，所有革蘭陰性桿菌未發(fā)現(xiàn)阿米卡星耐藥菌株，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南無(wú)耐藥性，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林和復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)77．8%，陰溝腸桿菌對(duì)氨曲南、左氧氟沙星、慶大霉素及復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)71．4%，陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林和頭孢他啶的耐藥率達(dá)100%。

本研究結(jié)果表明，由于抗菌素的廣泛應(yīng)用，臨床上引起感染的細(xì)菌譜不斷發(fā)生變化，耐藥菌株及多重耐藥菌數(shù)量呈上升趨勢(shì)。提示臨床治療糖尿病足潰瘍感染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)，盡早診斷并進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療。在治療過(guò)程中我們還發(fā)現(xiàn)，不同治療階段糖尿病足潰瘍面感染的同種細(xì)菌對(duì)某一種抗菌藥物的敏感性也會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)進(jìn)行多次創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，便于及時(shí)有效的調(diào)整抗菌藥物的使用，提高臨床糖尿病足潰瘍感染的治療效果。

［1］Boulton AJ．The diabetic fllt：aglobal view ［J］．Diabetes Metab Res Rev 2000，16（Suppl 1）．S2．

［2］Jannetta pJ．Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg，1967，26（1Suppl）：159．

［3］鄧家德，李紅玉，陳惠玲，等．糖尿病足潰瘍處常見病原菌分布與耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（8）：955．

［4］梁乙安，何曉鋒．糖尿病足108例分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（2）：189．