實時三維超聲評價胸部手術患者圍手術期左室收縮同步性

牛 蕾，梅 麗，楊曉英

（吉林大學第一醫院，吉林 長春130021）

非心臟開胸手術對心功能的影響不容忽視，手術的危險因素，手術損傷，應激等均可導致心臟并發癥的發生。近年來術后心血管并發癥發生率很高［1］，因此圍手術期對心功能的評估可以指導臨床治療減少并發癥的發生。本研究旨在應用RT－3DE技術檢測胸部非心臟手術患者圍手術期左室收縮同步性，并探討應用RT－3DE技術評價非心臟開胸手術圍手術期左室收縮功能的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集2010年3月－2011年5月來我院住院的開胸非心臟手術患者37例，食道癌13例，肺癌11例，肺化膿癥5例，支氣管擴張8例。男24例，女13例，年齡28～55歲，平均年齡（48．85±1．79）。術前組與術后組均排除心肺功能障礙、心包積液、嚴重性心律失常患者。術后組的心功能檢測均在手術后7－10天內完成。

1．2 儀器與方法 儀器：Philips iE33超聲顯像儀，X3－1矩陣探頭，頻率為1－3MHz，配備Qlab定量分析軟件系統。

方法及圖像處理：①受檢者取左側臥位連接同步心電圖，于心尖四腔心切面，獲得清晰完整的左室圖像，囑受檢者呼氣末屏氣，啟動全容積（Full Volume）顯像模式，獲得全容積成像三維數據庫。然后打開Qlab鍵，應用3DQ軟件進行定量評價，計算和顯示左室17節段容積－時間曲線，獲得左室射血分數（LVEF）、左室整體舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）；測量16、12、6個不同節段達收縮末最小容積時間的標準差（Tmsv16－SD，Tmsv12－SD，Tmsv6－SD）、最大差值 （Tmsv16－Dif，Tmsv12－Dif，Tmsv6－Dif）、及 心 率 校 正 值（Tmsv16－SD%，Tmsv12－SD%，Tmsv6－SD%，Tmsv16－Dif%，Tmsv12－Dif%，Tmsv6－Dif%）。

1．3 統計學分析 所有計量資料以x—±s表示，兩組間比較，采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組間LVEF、EDV、ESV比較 與術前組比較術，術后組LVEF減低，EDV、ESV增高，差異均有統計學意義（P＜0．05），見表1。

2．2 兩組間左室容積－時間曲線形態比較 術前組左室17節段容積－時間曲線排列有序，形態規則，達峰時間基本一致（圖1）。術后組左室17節段容積－時間曲線形態不規則，達峰時間不一致，波谷位置相距較遠（圖2）。

表1 術前、術后兩組LVEF、EDV、ESV比較（±s）

表1 術前、術后兩組LVEF、EDV、ESV比較（±s）

與術前組比較：＊P＜0．05

組別 n EDV（ml） ESV（ml） LVEF（%）術前組37 69．81±16．54 30．56±8．72 63．21±9．33術后組 37 80．12±17．86＊ 36．33±10．38＊55．44±15．56＊

圖1 術前組各節段容積－時間曲線排列規則，達峰時間較為一致

圖2 術后組各節段容積－時間曲線排列不規則，達峰時間不一致

2．3 兩組間左室容積—時間曲線參數指標比較 術后組的17節段容積—時間曲線參數指標Tmsv16－SD、Tmsv12－SD、Tmsv16－Dif、Tmsv12－Dif、Tmsv6－Dif 以 及 Tmsv16－SD%、Tmsv12－SD%、Tmsv16－Dif%、Tmsv12－Dif%、Tmsv6－Dif%均較術前組有所增高，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2，3。

3 討論

近年來開胸手術術后心血管并發癥高達43．7%，是圍手術期死亡的主要原因之一［2］，因此術后早期應用RT－3DE技術對心功能進行評估有利于臨床早期發現并及時治療，以減少術后心血管并發癥的發生。

表2 術前、術后兩組LV Tmsv－SD，Tmsv－Dif比較（x—±s，ms）

表3 術前、術后兩組LV Tmsv－SD，Tmsv－Dif心率矯正后標化值比較（x—±s，%）

開胸手術患者術后心臟收縮功能減低與手術的創傷、心臟血流動力學和心臟前后負荷的變化等多種因素有關［2］。①手術時間過長、術中麻醉不平穩和低血壓是術后低氧的危險因素，心肌對缺氧十分敏感常以心率加快來代償缺氧因此易發生心律失常［3］。②術中失血、術后禁食、胃腸減壓等使術后易發生低鉀血癥，低鉀血癥可使心臟傳導組織的電生理性質發生變化，直接影響心率、心律以及心臟的激動傳導，出現多種快速性異位心律失常［3］。③手術對自主神經的影響，造成冠狀動脈痙攣，可使其支配的心肌區域發生嚴重缺血，導致心肌舒縮功能下降；④術中操作牽拉肺組織致肺通氣／血流比下降及術后病人早期疼痛引起機體應激反應，使機體在應激狀態下兒茶酚胺分泌增加，增加了心臟的應激性，從而使心肌收縮力增強、心率加快、心排出量增加、肝腎血管和胃腸血管收縮，心肌耗氧量明顯增加［4］。當心肌耗氧量增加超過冠脈的最大儲備能力時，則發生相對心肌缺血，使心肌自身舒縮功能下降。

RT－3DE是一種新進發展起來的新技術，能準確地評估左室在實際幾何形狀下的左室容積變化，克服了二維超聲的不足［5－7］。研究表明 RT－3DE評價左室容積及射血分數的準確性、可重復性及其與心臟核磁共振成像技術的相關性均高于二維超聲心動圖［8－10］。本研究應用 RT－3DE技術通過直接定量檢測心動周期不同時相17節段局部容積及各節段達最小容積時相來反映左室運動的同步性，以“牛眼圖”方式反映左室各節段達到最小容積的時間先后順序，從而能在同一心動周期同時比較左室任意兩個節段乃至所有節段的同步性，通過各節段顏色的變化，直觀地表現左室各節段收縮延遲情況，準確地提供了左室容積隨時間變化的數據信息。Tmsv－Dif、Tmsv－SD%和 Tmsv－Dif%分別代表左室各節段至收縮末期的最小容積時間標準差、最大差值及其心率標化值，當左室各節段心肌收縮不協調心肌節段呈非同步運動時上述參數增大。Mu等［11］研究證實：以上參數可以作為評價左室同步性的較為準確、可靠的參數指標。

本研究中術后組LVEF較術前組減低，EDV、ESV較術前組增高，表明術后組左室整體收縮功能收到影響；術前對照組左室17節段容積－時間曲線排列規則有序，達峰時間基本一致，呈同步收縮運動。術后組左室17節段容積－時間曲線形態不規則，達峰時間不一致，波谷位置相距較遠，同步性差，其中 Tmsv16－SD、Tmsv12－SD、Tmsv16－Dif、Tmsv12－Dif、Tmsv6－Dif以及 Tmsv16－SD%、Tmsv12－SD%、Tmsv16－Dif%、Tmsv12－Dif%、Tmsv6－Dif%數值均高于術前對照組，提示左室各節段收縮期達到最小容積的時間存在差異，呈非同步性運動。本研究結果表明：非心臟開胸手術患者術后心肌已呈不協調運動，左室心肌收縮功能減退，手術創傷對心血管系統產生了影響。應用RT－3DE可以發現開胸手術術后早期左室收縮同步性改變，以便臨床及時對圍手術期病人心血管危險進行預測和評估，從而減少術后并發癥和指導術后治療，具有重要臨床意義。

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