凝血指標及血栓標志物聯合檢測在腦梗死中的研究

羅 慧，徐傳和，朱洪權，鄭連榮

（1．吉林省人民醫院 檢驗科，吉林 長春130021；2．吉林大學第二醫院 檢驗科，吉林 長春130041）

隨著出血、止血、血栓與纖溶系統檢測的發展，凝血指標及血栓標志物的聯合檢測在臨床上已被廣泛應用，正常人體具有復雜而完整的止血機制，主要依賴于血管壁的結構和功能，血小板的質量和數量，血漿凝血因子活性以及健康的神經體液調節等。機體中涉及到止血功能的物質包括血管、血小板、血漿凝血因子、纖溶素和其他血漿抑制物等。這些物質在正常情況下處于靜息狀態，一旦有出血發生，在幾秒鐘內即可被激活，并通過血管收縮、血小板血栓和纖維蛋白的形成來完成基本的止血過程。血栓形成的發病機理與止血機理基本相同，實際上是病態的過度的血管內止血，其后果是血管閉塞與組織缺血性損害。血栓性疾病的發生與血管壁、血小板、抗凝與纖溶以及血液流變學的異常有關。腦梗死（cerebral infarction，CI）的診斷，除通過影像學檢查外，還可以通過一些血液學檢查來輔助診斷或提示血栓形成，血栓與止血檢測具有重要的輔助價值，可反映CI的部分病理生理變化，其高凝狀態表明病變有活化的過程，在抗凝、溶栓等治療中用血栓與止血檢查進行監測已成為常規［1］。本組資料對CI患者血漿中的凝血指標及血栓分子標志物進行測定，研究其臨床意義，為CI的實驗室診斷和療效的判斷及發生機制提供一定的理論依據。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 CI組 均為我院2009年1月至2009年6月間神經內科住院患者100例，年齡為35歲－76歲，平均年齡為58．6歲，男性62例，女性38例，根據臨床病史、神經科系統體檢和CT檢查結果，均符合全國第二次腦血管病學術會議診斷標準。

1．1．2 健康對照組 均為我院在職職工和離退休人員經體檢健康者50例，年齡為40歲－78歲，平均年齡為60．6歲，男性30例，女性20例，經體檢證實無血液系統疾病，癥狀和體征無心、腦、肝、腎臟等病史，無服藥史，各項體檢血液常規及生化指標均正常。

1．2 操作方法

1．2．1 標本采集及血漿制備 血液標本均用含3．2%的枸櫞酸鈉的硅化試管采集，枸櫞酸鈉與血液的比例為1∶9，以每分鐘2 500轉離心15分鐘后，收集乏血小板血漿，即刻測定凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時 間 （thrombin time，TT）、D－二 聚 體 （D－dimer，D－D）、抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）、血管性血友病因子（vWF）、凝血酶原片段1＋2（F1＋2）、凝血酶－抗凝血酶復合物（TAT）。

1．2．2 儀器與方法 常規凝血指標PT、APTT、TT及血栓指標D－D、PC、AT、vWF、F1＋2、TAT 測定的儀器購自美國BACKMAN－COULTER公司生產的ACL9000型血凝分析儀，并用美國BACKMANCOULTER公司提供的原裝試劑進行檢測；儀器、方法均嚴格按照各儀器、試劑之說明書進行操作。

1．3 統計學處理 各項數據均以平均值（ˉx）±標準差（s）表示，并應用SPSS統計軟件包進行統計學分析。

2 結果

CI組與健康對照組各項指標的測定結果見表1。

表1 CI組與健康對照組各項指標的測定結果（x—±s）

3 討論

3．1 從表1的結果可以看出，本組研究結果在CI患者中血漿D－D、F1＋2、TAT 以及vWF的水平明顯升高，與健康對照組比較經統計學分析有非常顯著的差異性（P＜0．01），提示CI患者體內凝血異常活躍。

3．2 D－D是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢa（FⅩⅢa）交聯后再經纖溶酶降解產生的特異性終末產物，是反映體內凝血／纖溶系統功能的理想指標［2］。血液中D－D的出現表明體內有纖維蛋白的形成和溶解，其水平增高反映了繼發性纖溶活性的增強。通過檢測D－D水平的高低，對判定血栓形成及溶栓治療均有重要意義。其原因可能是由于急性腦梗死（ACI）后腦組織損傷釋放組織凝血因子以及顱內壓升高，通過神經源性或激素性機理，激活凝血導致體內出現高凝低溶的失衡狀態［3］。為調節這一失衡狀態，機體出現代償性的纖溶活化性增強，反映繼發性的D－D隨即升高。缺血性腦血管疾病中，血液的高凝狀態以及凝血／纖溶系統的失衡在疾病的發生、發展、轉歸中起著非常重要的作用。

3．3 F1＋2是凝血酶原活化為凝血酶時水解下來的片段，是凝血酶原活化的特異性分子標志物，反映凝血酶原的活性。TAT是凝血酶與抗凝血酶結合形成的復合物，是反映凝血酶生成和活性增高的分子標志物，由于凝血酶生成后在血液中迅速與其他物質作用而消失，因此，臨床通過檢測TAT間接測得凝血酶含量。

3．4 vWF是由血管內皮細胞和巨噬細胞合成的一種多聚糖蛋白，貯存在血小板顆粒和內皮細胞的Weibel－palade小體中，參與血小板粘附過程。在正常的血液循環中，vWF不具有活性，只有在血管壁受損，血管內皮下的膠原暴露，vWF的結構發生改變才具有結合血小板的功能。當血管內皮細胞受損時，vWF的合成增加并大量釋放入血液中，可作為血管內皮損傷的標志。其主要生理功能有：①、與因子Ⅷ凝血活性部分（FⅧ：C）以外共價鍵結合成vWF－FⅧ：C復合物，即FⅧ。其中vWF作為FⅧ：C的載體對后者又增加穩定性、防止降解的作用，并促進其生成及釋放；②、vWF作為一種粘附分子在血小板與血管壁的結合中起著重要的橋梁作用。血小板活化是vWF的一端與作為其受體的血小板糖蛋白Ⅰb結合，另一端則與受損傷血管壁的纖維結合蛋白及膠原結合，使血小板能牢固地粘附于血管內皮；③、vWF的纖維結合蛋白等可與血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa結合，誘導血小板聚集。本組研究結果顯示：CI患者vWF明顯高于對照組（P＜0．01）。而AT和PC與健康對照組相比無顯著性差異（P＞0．05），這說明CI患者其發病機制與血管內皮受損關系密切，可能不涉及AT和PC的缺陷。vWF是由血管內皮細胞合成和分泌，vWF明顯升高提示血管內皮細胞受損嚴重，與動脈硬化發生有密切關系［4］。CI的發病機理可能是自由基促使內皮細胞受損，刺激胞質內區的Weibel－palade小體釋放vWF入血，導致vWF含量增高。高水平的vWF能與血小板糖蛋白Ⅰb－ⅠX和內皮下膠原結合，促進血小板在內皮下粘附，vWF和纖維連接蛋白可與血小板b／a結合，誘導血小板聚集，又可進一步促進血小板活化，從而發生CI。

3．5 AT是體內最重要的抗凝物質，約占血漿生理性抗凝活性的75%。AT生產于肝臟及血管內皮細胞，主要功能是滅活因子Ⅹa及凝血酶，對其它絲氨酸蛋白酶如Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等亦有一定滅活作用，其抗凝活性與肝素密切相關。大量研究表明，20%的血栓性疾病有不同程度的AT和PC異常，有資料報道AT活性減低是靜脈血栓與肺梗死的常見病因之一，但是，與動脈血栓形成關系不大。本組資料研究結果表明：CI患者AT和PC不減低，提示其體內抗凝系統未有效活化。抗凝物質PC系統由PC、PS及血栓調節蛋白（TM）等組成。PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝臟內合成。TM則主要存在于血管內皮細胞表面，現證實他是內皮細胞表面的凝血酶受體。凝血酶于內皮細胞表面的TM以1：1形成復合物裂解PC，形成活化的PC（APC），APC以PS為輔助因子，通過活化因子Ⅴ及Ⅷ而發揮抗凝作用。

3．6 本組資料研究結果顯示，常規凝血指標PT、APTT、TT在CI組與健康對照組之間差異無統計學意義（P＞0．05），說明常規凝血指標不能反映CI患者的高凝狀態，這和國內有關文獻報道一致［5］。

總之，本組資料研究結果表明：CI患者體內呈高凝狀態，凝血酶原活性增高、凝血酶生成增多、纖溶活性增強、抗凝系統活化不足，同時血管內皮細胞損傷在CI患者的抗凝血系統激活和發病過程中起主要作用，D－D、F1＋2、TAT、vWF等凝血分子標志物可以作為CI的診斷指標，而常規凝血指標不能反映CI患者的高凝狀態。

［1］王振義，李家增，阮長耿．主編．血栓與止血基礎理論與臨床［M］．第3版．上海：科學技術出版社，2004．

［2］趙林漁，劉志偉，吳小來．D－二聚體定量測定的臨床應用［J］．江西醫學檢驗雜志，2005，23（1）：88．

［3］王元業，王 峰，李林文，等．腦梗死患者血漿t－PA活性、D－二聚體含量變化與臨床意義［J］．神經疾病與精神衛生，2003，3（1）：70．

［4］Budde U，Schneppenheim R．Von Willebrand factor and von Willebrand disease［J］．Rev Clin Exp Hematol，2001，5（4）：335－431．

［5］張錦麗，賀茂林．急性腦梗死凝血酶抗凝血酶Ⅲ復合物的研究［J］．中國康復理論與實踐，2005，11（7）：529．