二尖瓣連合處脫垂的超聲征象及臨床診斷應用

石建宏，李一帆，張大威

（1．東北電力大學校醫院，吉林 吉林132012；2．長春中醫藥大學基礎醫學院解剖教研室，吉林 長春130017；3．吉林大學基礎醫學院組織學與胚胎學教研室，吉林 長春130021）

二尖瓣脫垂在臨床上是較常見的疾病，該癥常發生進行性二尖瓣閉鎖不全、感染性心內膜炎、猝死、腦血管意外等并發癥［1］。二尖瓣閉鎖不全對血流動力學影響主要因脫垂程度不同而變化，在伴有中、重度二尖瓣返流時，可使患者出現呼吸困難、胸痛、心力衰竭。經胸部心臟彩色多普勒超聲可對其做出明確診斷［2］。但這種診斷通常是指二尖瓣前葉及后葉的脫垂。對于二尖瓣前葉和后葉之間連合區的脫垂還沒有明確的診斷方法。因此能夠客觀、準確的判定二尖瓣連合處脫垂，是超聲工作者急待解決的問題，具有重要的臨床意義。

1 研究樣本

2008年至2010年長春中醫藥大學附屬醫院、吉林醫藥學院附屬醫院及吉林大學第二臨床醫院經手術證實的二尖瓣連合處脫垂的患者，共計50例。其中男性13例，女性37例，年齡18－47歲，平均33歲。選取同期超聲心動圖正常男、女各25例為對照組，年齡17－73歲，平均年齡39歲。

2 方法

2．1 測量方法 采用美國GE logiq5彩色多普勒超聲波診斷系統，進行胸部的心臟彩超檢查。將圖片及數據儲存在工作站中，并追蹤心外科手術的結果，后期進行數據測量及對比分析。

2．2 觀察指標

2．2．1 從二維超聲心動圖觀察：a．瓣體活動異常：脫垂的瓣體運動幅度增大，收縮期瓣體部分向左房側運動幅度超過二尖瓣環水平線，脫入左房（胸骨旁左室長軸切面及心尖四腔心切面）。b．二尖瓣前后葉連接點異常：向左房下移或后移（切面同上）。c．二尖瓣前后葉與左房角度異常：收縮期脫垂的瓣葉與左房夾角變小。近于或小于90度，正常時為鈍角（切面同上）。d．左室短軸二尖瓣水平瓣膜回聲異常：舒張期瓣口開放，脫垂的瓣葉增厚、折疊，收縮期瓣葉對合不嚴，可見裂隙。e．左房左室內徑異常：當合并中度以上關閉不全時，左房、左室擴大。

2．2．2 從M型超聲心動圖觀察：瓣膜的M型曲線的CD段（收縮期）向后移位，呈弧形吊床樣改變。

2．2．3 彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒觀察：左房內見持續全收縮期藍色為主的多彩鑲嵌返流束，返流束一般較細且呈偏心狀。連續性多普勒可探及占據全收縮期呈負向填充血流頻譜信號。

2．3 判定標準 凡在左室長軸或心尖四腔切面見二尖瓣葉對合點于收縮期移入左房＞2mm者判定為二尖瓣脫垂。從M型超聲心動圖觀察瓣膜的M型曲線的CD段（收縮期）向后移位，弧形運動幅度超過CD點聯線（水平線）2－3mm以上才有診斷意義。

3 實驗結果

3．1 二維超聲心動圖 于胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面為基礎切面掃查，可見二尖瓣連合處瓣體活動幅度增大，于收縮期突向左房側，形成一凹線狀，左房、左室內徑異常；當合并中度以上關閉不全時，左房、左室擴大（見圖1）。

3．2 M型超聲心動圖 CD段于收縮期向后移位，呈弧形吊床樣改變。弧形運動幅度超過CD點聯線的長度即脫垂瓣體突入左房內的幅度：最小參考值1．5－2．0mm，平均數±標準差為5mm±0．24m（見表1）。

圖1 胸骨旁左室短軸二尖瓣水平非標準切面，箭頭指示二尖瓣連合C1區脫垂

表1 M型超聲心動圖CD段收縮期向后移位情況（n＝50，mm）

3．3 彩超多普勒血流顯示 左房內可探及源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，且呈偏心狀（見圖2）。

圖2 胸骨旁左室短軸二尖瓣水平非標準切面，箭頭指示二尖瓣連合C1區，彩超多普勒超聲心動圖顯示，于收縮期可見源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，呈偏心狀

4 討論

二尖瓣脫垂在伴有中、重度二尖瓣返流時［2］，會出現很多嚴重的并發癥。因二尖瓣前葉及后葉脫垂已可明確診斷，所以對于二尖瓣連合處脫垂的準確診斷，是非常有必要的。由于二尖瓣連合處所處的位置和大小的情況，決定了其診斷的難度較大。二尖瓣具體病變部位的判斷標準為：前葉：靠近外連合處為A1區，中部為Am區，靠內連合處為A3區。后葉：靠近外連合處為P1區，中部為Pm區，靠內連合處為P3區。連接區瓣體分為C1和C2兩部分。二尖瓣葉是一條連續的寬窄不等的膜狀組織，瓣葉的根部整齊，附著于二尖瓣環上，瓣葉的游離緣垂入室腔，瓣膜被兩個深陷的切跡分為前葉和后葉。前葉和后葉面積大約相等而形狀不同，前葉近似長方形，后葉近似長條形。切跡處即為前、后葉融合處，稱前外側連合和后內側連合，即C1區和C2區，面積較小［3］。

心臟彩超檢查時，觀察二尖瓣前葉及后葉脫垂，常規切面為胸骨旁左室長軸切面及胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面觀察［4］。但觀察二尖瓣連合處脫垂時，因C1和C2區面積較小，這兩個標準切面都無法實現。于是我們以這兩個切面為軸，轉動探頭，在非標準切面上連續掃查，找到一種新方法，即以胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面為基礎，如果觀察前外連合區C1，就將探頭向前外側傾斜；如果觀察內連合區C2，就將探頭向后內側傾斜。當發現二尖瓣前葉或后葉脫垂時，也要仔細掃查二尖瓣連合處，因為很有可能同時合并二尖瓣連合處的脫垂。當二尖瓣前葉及后葉形態及結構正常，但左房內出現源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，且呈偏心狀時，更要仔細尋找二尖瓣連合處，進行觀察，判定是否存在二尖瓣連合處的脫垂。

對于二尖瓣脫垂的患者，心外科可根據二尖瓣病變的具體情況，實施二尖瓣修補術及二尖瓣置換術。而心臟彩超是診斷二尖瓣脫垂的首先方法［5］，因此，心臟彩超準確診斷二尖瓣連合處脫垂可為臨床心外科治療提供可靠依據。

［1］張現坡，馬 蘭，李美芹．100例老年二尖瓣脫垂患者超聲心動圖分析［J］．濟寧醫學院學報，2010，33（4）：262．

［2］陳紅英．超聲心動圖對二尖瓣脫垂患者的診斷分析［J］．Journal of Medical Forum，2010，31（23）：161．

［3］王 炯，李治安，張 純．經胸超聲心動圖詳細定位二尖瓣脫垂部位在二尖瓣成形術中的應用價值［J］．中華超聲影像學雜志，2006，15（3）：171．

［4］劉俊琪，李 梅，薛愛玲．中老年二尖瓣脫垂和腱索斷裂患者的超聲心動圖分析［J］．醫學影像學雜志，2011，21（6）：846．

［5］王曉波，陳 忠，鄧連桂．二尖瓣部分腱索斷裂的超聲心動圖診斷分析［J］．海南醫學，2011，22（1）：90．