320排CT評價冠狀動脈鈣化臨床價值的初步研究

刁曉艷，王 波

（1．貴陽醫學院附屬醫院1．心內科；2．影像科，貴州 貴陽550004）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是當今社會死亡率最高的疾病之一，如何能更廣泛而簡便的診斷，一種無創冠狀動脈檢查—冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）作越發顯得重要，且在顯示冠狀動脈管壁情況具備相當的優勢，它是檢測冠狀動脈鈣化（Coronary artery calcium，CAC）的最敏感工具之一。CAC是冠狀動脈粥樣硬化發展到一定階段的產物，發現CAC意味著冠狀動脈粥樣硬化的存在［1］，320排動態容積CT對診斷冠心病有很高的特異性和敏感性［2］。研究報道目前在國內外尚少。本文將通過這種新型CT測定 冠 狀 動 脈 鈣 化 積 分 （Coronary artery calcium score，CACS）并探討其與冠狀動脈粥樣硬化病變程度的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院因胸痛原因行320排動態容積CCTA患者101例。除外甲狀腺和甲狀旁腺疾病，腎上腺疾病或腎臟疾病，長期服用影響骨代謝藥物，肝功能不全，嚴重心功能不全，其中男52例，女49例，平均年齡（63．04±12．10）歲。所有病例均采用320排動態容積CT（Aquilion One）進行CCTA。冠狀動脈狹窄直徑（d）大于50%的患者，診斷為冠心病；冠狀動脈狹窄直徑比例按照美國心臟病學的分類方法分為：正常對照組，＜50%為輕度，51%－75%為中度，76%－99%為重度，100%為完全閉塞。根據Agatston鈣化積分對病人依據Mayo臨床風險分層法進行分組。由于病例數較少，本研究調整為第1組：積分為0；第2組：積分為1－100；第3組：積分為101－400；第4組：積分≥401分。其中合并高血壓患者59例，糖尿病14例。

1．2 方法

1．2．1 冠脈CT檢查方法 不動床全器官容積掃描。病人平臥，屏氣定位后，對心臟進行掃描，掃描范圍從氣管分叉下方10－15mm至心臟膈面。其中管電壓120kV，管電流300－450mA。隨后通過肘靜脈留置針用Mallinckrodt雙通道高壓注射器，以6mL／s注入50－60ml非離子對比劑碘普羅胺（370mgI／mL），隨即再予生理鹽水20ml推入，再增強掃描一次，最后在VitreaFx工作站進行數據分析。

1．2．2 圖像分析 冠狀動脈圖像表現為三級，1級：血管清晰，未見血管斷層或梯狀偽影或。2級：看不清血管邊界，有少量梯狀偽影或不理想的對比度。3級：嚴重偽影或顯示血管不清。冠狀動脈按美國心臟協會分為15個節段。自動分析直徑為1．5mm以上的冠狀動脈節段并測量管腔狹窄面積。

1．2．3 觀察左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈鈣化情況，鈣化標準值為冠狀動脈CT值大于130HU，冠狀動脈鈣化積分用Agatston法，為各分支鈣化積分總和。鈣化積分＝CT峰值×鈣化面積。

1．3 采用SPSS13．0軟件進行統計學數據分析由于鈣化積分偏態分布特點，所以用中位數M（QL，QU）表示，不同年齡分組由于性別有差異且方差不齊，故采用分層秩和檢驗，兩兩比較用的是Bonferroni法，調整α女’＝0．05／3＝0．017，α男’＝0．05／6＝0．008。不同冠狀動脈病變程度分組之間無性別差異，其中α’＝0．05／6＝0．008。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 不同年齡分組冠狀動脈鈣化積分情況 見表1，由于性別有差異，故進行分層比較，50歲以下男性患者的鈣化積分與男性各組均呈顯著差異（P＜0．01），其他組間無明顯差異，而50－59歲的女性患者的鈣化積分仍明顯低于70歲以上的女性患者（P＜0．01）。

2．2 在不同冠狀動脈病變程度分組的冠狀動脈鈣化積分比較中，不同分組間無性別差異，與正常組比較，中度、重度組有差異（P＜0．01），而輕度組僅與重度組有顯著差異（P＜0．01），見表2。

2．3 鈣化積分按臨床風險分層法進行分組的比較

從不同分組中含冠狀動脈狹窄（管腔狹窄≥50%）的人數比例可看出，隨著鈣化積分增高，診斷冠狀動脈有意義的異常率有所增加。趨勢卡方值＝16．17（P＜0．05）。

表3 不同鈣化積分分組的冠心病比例比較（百分比，例數）

3 討論

冠狀動脈CT是目前冠心病篩查極有價值的無創檢查方式，320排動態容積CT以它的低輻射水平，更短時間的全心的動態采集和顯示，明顯提高了圖像質量，革新了以往多排螺旋式CT的檢查技術，同時在管壁的評價行仍優于冠狀動脈造影［3］，對于冠心病的篩查可以說是首選［4－5］。

冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄達到一定程度即會出現臨床癥狀，而粥樣斑塊腸往往是多重病變合并存在，如局部脂質、復合糖類積聚、纖維組織增生、鈣鹽沉積形成鈣化斑塊，繼而出血和斑塊破裂及血栓形成導致嚴重的臨床癥狀出現。所以，冠脈鈣化是融于斑塊的發生、發展的整個過程的，是冠狀動脈硬化的標志之一，既往認為冠狀動脈鈣化是冠狀動脈病變的早期表現，而隨著分子生物學及免疫組化的進一步研究，目前觀點認為冠心病患者鈣化越嚴重、斑塊負荷越高，纖維帽破裂的潛在可能性就越大，也就越容易引起急性冠脈事件［6］。研究證實隨著鈣化積分的增加，冠脈狹窄率增高［7，8］。定量分析CAC對于判斷冠狀動脈粥樣硬化的存在及硬化的程度具有重要意義。冠脈造影對顯示冠狀動脈管壁情況是弱項，而冠脈CT卻能很好解決這一問題。

本研究利用320排動態容積CT對不明原因胸痛患者進行了冠狀動脈粥樣斑塊的檢測，并分析該組人群冠狀動脈病變程度與冠狀動脈鈣化的關系。結果表明冠狀動脈中、重度狹窄患者的CACS較正常人明顯增高，而輕度狹窄患者的CACS僅與重度狹窄患者有顯著差異，鈣化積分與狹窄程度不完全符合正相關，這也進一步提示，鈣化就是冠狀動脈硬化斑塊具備的特點之一，但它并非是決定狹窄程度的唯一因素。有些患者冠脈鈣化積分很高，但狹窄程度不重，這可能與機體的代償性血管重建，管腔擴張等生理調節有關。而有些患者表現為破裂斑塊、侵蝕性斑塊，此時狹窄很重而CACS值并不高，同時嚴重的冠脈鈣化也會影響冠脈成像，造成管腔難以評價［9］。所以斑塊的復雜性特點會一定程度影響冠脈CT評價冠脈鈣化與冠脈狹窄程度的關系［10］。Sangiorgi等［11］提出冠脈重構是造成CAC與相應管腔狹窄之間缺乏線性正相關關系的重要原因。本研究還顯示隨著鈣化積分的升高，冠心病的診斷率呈逐漸增高的趨勢，大于400分組盡管人數較少，也有75%的診斷率，這與美國心臟協會認為相符合，如冠脈鈣化積分＜10，則冠心病發生率很低；積分為11－400，則表明有冠狀動脈狹窄存在，臨床需加以重視；當積分＞400時，則說明肯定有冠心病的存在，且有高危險。研究表明，冠狀動脈鈣化程度隨年齡增長而加重［12，13］，女性在60歲后發病率明顯升高。女性患者相對來說鈣化程度比男性推遲15年［14］。本研究也顯示高齡患者的CACS明顯的增高，其中女性50－59歲患者仍保持著較低的CACS，與國外研究相符，這可能由于雌激素有復雜的生物效應，能在一定程度上降低鈣化的發生率［15］。

本研究進一步提示了冠狀動脈鈣化與冠脈狹窄程度存在內在的聯系，并與年齡高度相關。冠狀動脈CT的鈣化分析可將冠狀動脈鈣化程度進行量化，從而給冠心病診斷提供更多的線索，有效的運用無創的成像技術診斷亞臨床的動脈硬化將會對心血管疾病的預防和治療起到更大的作用。

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