超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)活檢術(shù)方法的優(yōu)化——“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”

張大奇，周 樂，付言濤，付慶峰，張 廣，邊學(xué)海，趙 濤，孫 輝

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林 長春130033）

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，由于超聲檢查技術(shù)廣泛用于人群健康體檢，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯增高，約19%－67%［1］。如何準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，成為急待解決的問題。空心針穿刺病理檢查較細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等可明顯提高診斷率［2、3］，但甲狀腺血流豐富，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成為制約此項(xiàng)技術(shù)的瓶頸。我科自2008年10月開展超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)活檢術(shù)。經(jīng)過近一年的實(shí)踐，以及結(jié)合其他相關(guān)專業(yè)的研究［4］，我們發(fā)明了一種基于直角三維坐標(biāo)系立體定向的計(jì)算方法，即“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”。從2009年09月至2011年08月，應(yīng)用“立體定向三點(diǎn)一線擇優(yōu)穿刺法”行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)活檢術(shù)781例（共871個(gè)結(jié)節(jié)），效果滿意。現(xiàn)結(jié)合1例甲狀腺右葉單發(fā)結(jié)節(jié)病例，將該方法報(bào)道如下。

1 計(jì)算步驟

1．1 建立直角坐標(biāo)系及確定腫物在坐標(biāo)系中的位置

1．1．1 直角坐標(biāo)系的建立 以距甲狀腺側(cè)葉外側(cè)方最近的頸部大血管（頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈）為Y軸（與甲狀腺后被膜在同一平面），經(jīng)過甲狀腺側(cè)葉下緣并與Y軸垂直建立X軸，X軸與Y軸的交點(diǎn)即為0點(diǎn)，經(jīng)過0點(diǎn)同X軸與Y軸所構(gòu)成的平面垂直建立Z軸。（如圖1）

1．1．2 確定腫物在坐標(biāo)系中的位置 將腫物腹側(cè)面上端左右側(cè)的兩個(gè)端點(diǎn)記為A、B點(diǎn)，下端左右側(cè)的兩個(gè)端點(diǎn)記為C、D點(diǎn)。將腫物背側(cè)面上端左右側(cè)的兩個(gè)端點(diǎn)記為A′、B′，下端左右側(cè)的兩個(gè)端點(diǎn)記為C′、D′。分別測量 A、B、C、D、A′、B′、C′、D′與X、Y、Z軸所在平面間的垂直距離，確定以上各點(diǎn)在坐標(biāo)系中的坐標(biāo)。即 A（Ax，Ay，Az）、B（Bx，By，Bz）、C（Cx，Cy，Cz）、D（Dx，Dy，Dz）、A′（A′x，A′y，A′z）、B′（B′x，B′y，B′z）、C′（C′x，C′y，C′z）、D′（D′x，D′y，D′z）。從而確定腫物在坐標(biāo)系中的位置。（如圖2）

圖1 直角坐標(biāo)系的建立

圖2 腫物在坐標(biāo)系中的位置

1．2 計(jì)算三維長軸長度

按實(shí)際尺寸，計(jì)算出A′、D兩點(diǎn)間的坐標(biāo)差值，分別表示為△X＝Dx－A′x，△Y＝A′y－Dy，△Z＝Dz－A′z。以△X、△Y為2個(gè)直角邊，畫出一個(gè)直角三角形。再以這個(gè)直角三角形的斜邊和△Z為2直角邊，畫出第二個(gè)直角三角形。第二個(gè)直角三角形的斜邊邊長值為三維空間內(nèi)A′D間的距離，即結(jié)節(jié)的三維長軸長度L1。同理計(jì)算出B′C、C′B、D′A間的距離，即不同角度的三維長軸L2、L3、L4。（如圖3）

圖3 計(jì)算出三維長軸

1．3 確定旋轉(zhuǎn)角及壁角

（1）旋轉(zhuǎn)角α即為三維長軸與YZ平面間的夾角（如圖2）。通過△X和△Y計(jì)算。

（2）壁角β即為三維長軸與XY平面間的夾角（如圖2）。通過△Z及三維長軸的長度計(jì)算。

1．4 確定安全距離

安全距離即三維長軸的遠(yuǎn)點(diǎn)與周圍重要組織（血管、神經(jīng)、氣管等）間的距離，可以通過彩色多普勒超聲直接測量。方法為將超聲探頭垂直于皮膚表面，探頭的長軸與YZ軸平面的夾角為旋轉(zhuǎn)角時(shí)，直接測量腫物三維長軸的遠(yuǎn)點(diǎn)與周圍重要組織間的距離。

1．5 確定穿刺路徑、穿刺點(diǎn)及擊發(fā)點(diǎn)

（1）穿刺路徑的選擇 將四個(gè)不同方向三維長軸的長度與他們的安全距離相加，其中最長的一條為較安全的穿刺路徑。同時(shí)彩超確定腫物及周邊血流，避開重要血管，結(jié)合三維長軸的長度選擇一條較理想的穿刺路徑進(jìn)行穿刺。

（2）穿刺點(diǎn) 三維長軸與皮膚的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)E。A′點(diǎn)在體表的投影記為F點(diǎn)。EF通過A′F及壁角計(jì)算。（如圖2）。

（3）擊發(fā)點(diǎn) 穿刺針尖與腫物間的距離＋三維長軸的長度＋安全距離應(yīng)小于15（或22）mm。在滿足上述條件下，以針尖離腫物越近越理想。

2 特殊情況處理

通常情況下，從計(jì)算好的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，按照旋轉(zhuǎn)角及壁角的角度前行，在到達(dá)擊發(fā)點(diǎn)后擊發(fā)穿刺槍即能取得較理想的病理標(biāo)本。但術(shù)中如遇到腫物位于“危險(xiǎn)區(qū)”，即腫物緊鄰頸部大血管、神經(jīng)、氣管及食道等，這時(shí)則不能按照常規(guī)的方法進(jìn)行穿刺。本組中結(jié)節(jié)緊鄰 “危險(xiǎn)區(qū)”112例，占14．3%，如按常規(guī)計(jì)算方法進(jìn)行穿刺，則危險(xiǎn)性較高。我們?cè)诔Ｒ?guī)方法的基礎(chǔ)上做了如下變通，效果滿意。

2．1 腫物緊鄰頸部大血管 按照上述方法測量出安全距離較小，穿刺時(shí)要求擊發(fā)點(diǎn)距腫物較遠(yuǎn)。為保證穿刺質(zhì)量及術(shù)中安全，在穿刺前在甲狀腺真假被膜間注入適量生理鹽水，建立“隔離帶”，將腫物與頸部大血管隔離開，然后再按照上述計(jì)算步驟計(jì)算出進(jìn)針點(diǎn)、旋轉(zhuǎn)角、壁角及擊發(fā)點(diǎn)進(jìn)行穿刺。這樣既保證了術(shù)中安全，又縮短了擊發(fā)點(diǎn)與腫物間的距離，保證了穿刺質(zhì)量。

2．2 腫物位于氣管食管溝，緊鄰氣管、食道及喉返神經(jīng)走行區(qū)域 在按照上述計(jì)算方法計(jì)算出的穿刺角度及穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，如風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，我們常規(guī)選擇從近氣管側(cè)進(jìn)針，向遠(yuǎn)離氣管側(cè)擊發(fā)，適度縮小旋轉(zhuǎn)角，將進(jìn)針點(diǎn)與腫物間的距離延長，減小壁角，這樣在保證安全的前提下取得腫物最大化的三維長軸，使腫物標(biāo)本的取出量最大化。

2．3 腫物較小（小于5mm）從不同角度計(jì)算出的三維長軸無明顯差異時(shí)，我們常規(guī)選擇①旋轉(zhuǎn)角最小化，可以為零，即平行于氣管及頸部大血管進(jìn)針，這樣風(fēng)險(xiǎn)性大大降低；②壁角最小化，使穿刺針在腺體內(nèi)有足夠長的走行距離，對(duì)于術(shù)中尋找穿刺針及判斷其與腫物的關(guān)系有較大的幫助，以利于術(shù)中標(biāo)本取材準(zhǔn)確。

近3年來，按照以上方法行甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢781例（共871個(gè)結(jié)節(jié)），病理符合率98．2% ，假陰性率1．8%。術(shù)后無明顯并發(fā)癥。本方法的目的在于使超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)組織病理活檢術(shù)中路徑選擇公式化，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的痛苦。其精髓是術(shù)中充分利用結(jié)節(jié)三維長軸的長度，增加標(biāo)本的取出量，同時(shí)將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提高穿刺手術(shù)的成功率。

［1］王任直，高 俊，馬文斌．膠質(zhì)瘤臨床綜合治療的現(xiàn)狀及前景［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（33）：305．

［2］Screaton N J，Berman L H，Grant J W．US guided core－needle biop－sy of the thyroid gland［J］．Radiology，2003，226（3）：827．

［3］譚廣謀，廖衛(wèi)國，陳偉泉，等．超聲引導(dǎo)穿刺組織病理學(xué)檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的探討［J］．中華腫瘤防治雜志，2009，16（6）：460．

［4］田 宇，艾天貽，趙興利，等．立體定向手術(shù)中確定三維長軸和入顱點(diǎn)的方法［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2007，20（01）：48．