急性肺栓塞的急診處理（附86例報告）

謝蕓芝，陶 蓉，秦 琴

（1.重慶市巫山縣人民醫院急診科 404700；2.中國人民解放軍95830部隊醫院門診部，北京100120）

急性肺栓塞的急診處理（附86例報告）

謝蕓芝1，陶 蓉1，秦 琴2

（1.重慶市巫山縣人民醫院急診科 404700；2.中國人民解放軍95830部隊醫院門診部，北京100120）

目的探討及時診斷和治療對急性肺栓塞（APE）的療效及預后的影響。方法回顧性分析2007年5月至2011年6月重慶市巫山縣人民醫院收治的APE患者86例，分為及時診斷和治療組（觀察組）47例，未及時診斷和治療組（對照組）39例，觀察其療效及隨訪1年的預后情況。結果兩組患者經不同方法治療后呼吸頻率、心率、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血－肺泡氣氧分壓差（PA－aO2）均明顯改善（P＜0.05）；觀察組PaO2治療后較對照組有明顯改善（P＜0.05）；觀察組總有效率為93.7%，明顯高于對照組（P＜0.05）；隨訪1年兩組主要終點事件發生率無明顯差異（P＞0.05）。結論APE在2周內確診并聯合應用溶栓和抗凝治療，有利于提高療效、減少死亡率。

肺栓塞；尿纖溶酶原激活物；肝素，低分子量；療效評價

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是常見的急診危重癥，未經治療的APE患者病死率高達25%～30%［1］。APE臨床表現缺乏特異性，誤診率高達70%，但是，及時診斷和恰當治療可使患者的病死率降至2%～8%［2］。本文通過回顧性分析86例APE患者的臨床資料，探討APE急診及時診斷和治療對患者的療效及預后影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2011年6月重慶市巫山縣人民醫院急診收治的APE患者86例，根據確診的時間隨機分成兩組，2周內確診的為及時診斷和治療組（觀察組）47例，其中男30例，女17例，年齡（43.0±7.5）歲，病程0.5d至2.5個月，合并深靜脈血栓33例，心肺疾病25例，外科術后5例，惡性腫瘤16例；2周后確診的為未及時診斷和治療組（對照組）39例，男21例，女18例，年齡（45.0±8.4）歲，病程1.5d至2.0個月，合并深靜脈血栓23例，心肺疾病20例，外科術后6例，惡性腫瘤13例。兩組病例在一般情況差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》診斷標準［3］；確診方法：肺動脈造影、多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、超聲心動圖。

1.3 癥狀和體征 呼吸困難79例，呼吸急促24例，心悸55例，胸痛30例，暈厥18例，咯血18例，發紺30例，下肢腫痛12例，P2亢進30例，心動過速43例，其他心律失常12例，干濕啰音30例，低血壓12例。

1.4 輔助檢查 D－二聚體超過500μg／L 73例，動脈血氧分壓（PaO2）＜80mm Hg 61例，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜35mm Hg 36例，動脈血－肺泡氣氧分壓差（PA－aO2）＞20mm Hg 36例，pH＞7.45 49例，乳酸脫氫酶非特異性升高12例；完全或不完全性右束支傳導阻滯12例，心電軸右偏6例，Ⅰ導聯和AVF導聯S波大于1.5mm 30例，Ⅲ、AVF導聯異常Q波，且T波倒置36例，右胸導聯伴V1－4導聯T波倒置6例，竇性心動過速43例；超聲心動圖示右房擴大18例，肺動脈高壓49例，三尖瓣關閉不全55例，肺動脈瓣關閉不全49例，右心室舒張末期內徑增大73例；胸片正常12例，右下肺動脈增寬并伴截斷征30例，肺紋理減少或消失，透亮度增加18例，肺野局部浸潤性影30例，肺體積減少或不張6例，患側膈升高12例，肺門及葉間裂下移6例，心影增大，以右室增大為主18例。

表1 兩組治療前后臨床指標變化

1.5 治療方法 對所有患者均進行一般治療，針對基礎疾病給予對癥治療。APE確診后，排除溶栓禁忌證，立即給予溶栓聯合抗凝治療。尿激酶（南京大學制藥廠生產）100萬IU或150萬IU（體質量小于65kg 100萬IU，體質量大于65kg予150萬IU）溶于生理鹽水100mL中靜脈滴注，2h滴完。溶栓結束后，每4小時檢查1次活化部分凝血酶時間（APTT），待其恢復至正常對照值的1.5～2.0倍以內給予低分子肝素鈉0.4mL皮下注射，每12小時1次，共7d，并同時口服華法林3mg每日1次。治療過程中，詢問患者胸疼、呼吸困難等癥狀的改善情況，并監測患者的呼吸、心率、PaO2、PaCO2及PA－aO2值，治療結束后及時復查心電圖、及CTPA。療效評價標準：（1）治愈，指呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失，超聲心動圖或CTPA提示肺動脈血栓完全消失或遺留不足一個；（2）有效，指呼吸困難、胸痛等癥狀減輕，超聲心動圖或CTPA提示肺動脈血栓減少；（3）無效，指呼吸困難、胸痛等癥狀無改善，超聲心動圖或CTPA提示肺動脈血栓無明顯改變或出現新的血管栓塞。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標變化情況比較 兩組患者經對癥或溶栓聯合抗凝治療后呼吸頻率和心率均明顯減慢；PaO2、PaCO2和PA－aO2亦均有明顯改善；治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組PaO2治療后較對照組有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而其他指標兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率為93.7%，明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者隨訪1年預后情況比較 隨訪1年，觀察組有5例失訪；對照組有6例失訪。觀察組4例腦出血，5例消化道出血；對照組5例再發肺栓塞，3例腦出血，2消化道出血，1猝死；兩組主要終點事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

APE是臨床常見的急危重癥，發病率有逐年增加趨勢，其臨床癥狀繁多，缺乏特異性，誤診、漏診率極高。劉春麗等［4］報道只有25%的患者得到了及時診斷和適當的治療，APE病情急重，10%的患者在發病1h內死亡，早期明確診斷后經溶栓和（或）抗凝等治療能明顯減少APE患者的病死率，并能改善近期預后。

APE常合并有基礎性疾病，對其正確認識有助于診斷［5］。本組資料86例患者均合并有基礎病，56例為骨科手術后長期臥床患者，17例為糖尿病患者（心力衰竭并心房纖顫），13例為惡性腫瘤患者。胸痛、咯血、呼吸困難被認為是APE的三聯征，本組資料中胸痛30例、咯血18例、呼吸困難79例，同時出現胸痛、咯血、呼吸困難患者僅有8例。隨著醫療技術的發展，APE診斷的特異性和敏感性有了較大的提高［6］。目前，臨床常用的診斷方法包括肺動脈造影、CTPA、核素肺通氣／灌注（V／Q）掃描、超聲心動圖等。肺動脈造影是診斷APE的“金標準”，其敏感度約為98%，特異度為95%～98%，但屬有創檢查有一定的危險性；CTPA是目前首選的診斷方法，屬無創性檢查，由于掃描速度快，危重患者也能完成檢查，同時空間分辨率高，敏感性達94%～96%，特異性達92%；V／Q掃描是一種安全、無創的診斷方法，靈敏度和特異性分別為77.4%、97.7%；超聲心動圖可以直觀地看到位于右心房或中心肺動脈的栓子，經食管超聲診斷中央型APE的敏感性和特異性可達80%～90%，是惟一能在床旁提供直接證據的診斷方法，但其他部位的栓子常難以發現。

近年來，對APE及時診斷和治療越來越受到重視。溶栓和抗凝是APE主要的治療方法，溶栓治療可以使肺動脈及深靜脈的血栓溶解，改善肺組織血流灌注，降低肺動脈壓力，改善心功能，減少栓子來源，溶栓治療時間窗可延長至發病后的14 d；抗凝治療可防止血栓發展和再發，通過增強自身纖溶機制溶解已存在的血栓，抗凝治療常與溶栓治療聯合使用，其療效優于單純抗凝治療［7－8］。本研究APE確診后，均聯合應用溶栓和抗凝治療，未及時診斷病例采用對癥治療，結果與文獻報道相符［9－10］。本研究認為，及時溶栓和抗凝在APE治療中極為關鍵；這也提示，在臨床工作中，對于那些未確診但是高度懷疑APE患者，應當及時給予抗凝治療。本院肺栓塞患者大多數來源于骨科，因此對于那些骨科術后長期臥床患者，常規抗凝預防深靜脈血栓是非常必要的。

總之，APE臨床癥狀不典型，誤診率高，在2周內確診并聯合應用溶栓和抗凝治療，有利于提高療效、減少死亡率，但不能改善1年后的無事件生存率。

［1］吳郁珍，俞祥玫，李諸安，等.急診急性肺栓塞誤診防范［J］.中華急診醫學雜志，2009，18（12）：1328－1330.

［2］馮唐貴.急性肺栓塞的診斷進展［J］.南昌大學學報：醫學版，2011，51（2）：93－96.

［3］中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：239－264.

［4］劉春麗，張挪富，唐純麗，等.我院1997－2008年肺血栓栓塞癥診治狀況分析［J］.廣東醫學，2010，31（7）：872－873.

［5］趙鳳芹，楊海山.急性肺栓塞的診治研究進展［J］.中國老年學雜志，2009，29（13）：1715－1718.

［6］姚瑞紅，趙衛.急性肺栓塞的影像學診斷進展［J］.微循環學雜志，2008，18（2）：51－54.

［7］陸衛華，唐忠志，馬教，等.溶栓加抗凝療法與單純抗凝療法對次大面積肺栓塞的療效及遠期預后的影響［J］.臨床軍醫雜志，2008，36（3）：340－342.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.029

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1671－8348（2012）35－3756－03

2012－05－22

2012－07－12）

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