63例臨床藥師參與全院會診的分析

韓敏珍，嚴進紅，劉紅艷

（貴陽醫學院第二附屬醫院藥劑科，貴州凱里556000）

63例臨床藥師參與全院會診的分析

韓敏珍，嚴進紅，劉紅艷

（貴陽醫學院第二附屬醫院藥劑科，貴州凱里556000）

目的了解該院臨床藥師參與臨床會診實踐的效果，為促進醫院藥師職能轉變提供依據。方法回顧性調查分析該院2011年1～12月涉及臨床藥師會診的病歷63例。結果63例邀請藥師會診的病歷都有病程記錄，會診目的為選擇、調整和停止抗菌藥物最多，其次是選擇專科替代品種；會診意見全部被臨床采納的60例（95.24%），部分采納的3例（4.76%）；采納后痊愈56例（88.89%），好轉6例（9.52%），死亡1例（1.59%）。結論通過臨床藥師參與會診，對于合理用藥和合理醫療提供了專業保障，獲得了一定的臨床效果。臨床藥師應該正視存在的問題，不斷學習臨床和藥學知識，才能提高會診質量。

轉診和會診；臨床藥師；合理用藥

衛生部和國家中醫藥管理局2011年聯合頒布的《醫療機構藥事管理規定》中，明確臨床藥師的主要職責之一是參與查房和會診、參與危重患者的救治和病案的談論、對藥物治療提出建議［1］。這就要求藥師通過查房和會診的形式參與臨床藥學治療，開展以患者為中心的臨床服務工作，包括藥學信息服務、監測臨床用藥效果與不良反應、參與重癥患者的會診和病案討論、參與抗菌藥物應用會診、協助醫師實行個體化給藥、為患者提供藥事服務等；在美國自20世紀60年代實施臨床藥師會診制度以來，對于臨床藥師要求有專業的教育背景［2］，形成了成熟的專職臨床藥師制度［3］，但在中國目前還沒有成熟的臨床藥師參與會診模式，對藥師的傳統知識結構、思維模式、會診方式及內容形成挑戰。本文將本院2011年1～12月臨床藥師參與會診的63例患者病案資料進行匯總分析，探討臨床藥師參與全院會診的方式和作用，逐步提高臨床藥學會診質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1～12月臨床藥師參與會診的63例住院患者，其中男41例，女22例；年齡3～76歲，平均42.5歲；其中32例≥60歲（50.79%）；16例年齡在13～59歲（25.39%）；15例≤12歲（23.81%）。

1.2 方法 查閱臨床藥學室2011年1～12月會診登記表，含臨床科室申請的會診和由醫院組織的會診。并根據住院號到病案室調閱病歷，結合臨床藥師會診記錄本，對涉及科室、患者基本情況、會診目的、臨床藥師會診意見、用藥干預及干預是否被采納、會診結果的執行、患者的預后情況進行比較分析。

2 結 果

2.1 會診目的 臨床藥師會診目的，其中涉及選擇、調整和停止抗菌藥物最多，其次是選擇專科替代品種，見表1。

表1 要求會診目的統計表

2.2 會診邀請方式 臨床科室要求藥師參加常規會診54例（85.71%）；醫務科組織的全院大會診6例（9.52%）；科室要求的急會診3例（4.76%）。

2.3 會診科室分布 參加會診科室分布，會診次數較多的科室有小兒科（23.81%）、骨外科（19.05%）、ICU（14.29%），見表2。

表2 臨床藥師會診科室分布表

2.4 會診意見采納情況 臨床藥師在會診記錄單上所提出的建議，全部被臨床科室采納的為60例（95.24%），因轉院部分采納的為3例（4.76%），未采納的為0例。

2.5 患者預后 會診后再行治療，患者痊愈56例（88.89%）；好轉6例（9.52%）；死亡1例（1.59%）。

3 討 論

3.1 臨床藥師參與臨床會診的原因及結果分析 會診病例以選擇、停用和調整抗菌藥物占多數，表明在抗菌藥物的合理運用上，（1）部分臨床醫師習慣于經驗用藥或由于對抗菌譜不熟悉而長期使用高端廣譜抗菌藥，患者在經歷單用或聯用抗菌藥物治療多天無效的情況下要求藥師參與會診；（2）經過細菌培養和藥敏試驗結果表現為多重耐藥菌或特殊病原菌感染，臨床醫師對抗菌藥物知識缺乏全面了解，需要藥師協助參與會診。

從會診科室分布看有3個特點，（1）要求會診的科室主要是非感染專科的科室為主；（2）兒科比例較高，說明由于兒童用藥的復雜性和當前醫患矛盾較突出的情況下，兒科醫師更加謹慎；（3）骨科和ICU的會診比例高，表明臨床醫師在復雜感染患者和危重患者的診療過程中更需要臨床藥學的專業服務。

從會診形式看，醫務科組織的全院大會診不多，多以科室要求為主。在常規會診或全院大會診中臨床藥師均有足夠的時間閱讀病歷、詢問病史、了解治療方案及效果、與醫師溝通等，基本能形成一套較為滿意的治療方案；而急會診需要解決的問題多為中毒、藥物不良反應或病情危急等緊急病例，本院要求臨床藥師10min到位，要求臨床藥師能現場制定給藥方案，給臨床藥師提出了更高的藥學服務要求。

從會診意見采納情況及效果看，所提出的治療性建議除3例因轉院而部分采納外，其他都被采納，其中除腫瘤科1例癌癥晚期患者死亡外，都基本痊愈或好轉，例如：骨外科某病歷，股骨頭骨折，進行股骨頭置換術；術后持續5d高熱，大汗淋漓，患者神志不清、瞌睡、發熱、體質弱；住院期間使用多種抗菌藥物無效，細菌培養結果未回。臨床診斷：（1）股骨頭骨折；（2）人工股骨頭置換術；（3）上呼吸道感染。臨床藥師會診后建議：（1）加強營養：用3L袋補充腸外營養。（2）抗感染：建議使用左氧氟沙星注射液抗感染；抗真菌藥物的預防治療，由于患者年齡大，住院時間長，住院期間使用抗菌藥物品種多，符合預防使用抗真菌藥物指針，建議口服伊曲康唑膠囊。（3）化痰：由于氨溴索可提高肺部抗菌藥物濃度，建議使用氨溴索注射液化痰。次日查房患者仍發熱，大漢淋漓，發現未執行會診醫囑，重新實施會診方案后當晚體溫恢復正常。

3.2 臨床藥師在臨床會診中的作用分析 在現代醫療體系建立過程中，以合理用藥和合理醫療為目標的醫療改革體系對藥師提出了更大的要求，建立臨床藥師制度，把藥學與臨床相結合，以全科臨床藥學服務模式、專科臨床藥學服務模式、門診藥學咨詢模式和多層次臨床藥學服務模式向臨床醫師和患者提供多種藥學專業服務。通過本院的會診實例分析，可以看出臨床藥師在臨床會診中的主要作用包括：（1）對于危重患者、多器官衰竭等復雜病例，提供多學科專科用藥的交叉運用，避免藥物之間相互作用導致藥理學拮抗，從而達到合理用藥，減少藥物不良反應（ADR）的發生率；（2）對于孕婦、小兒、高齡病患、血透患者及鼻飼胃管等特殊用藥人群，提供合理的用藥建議和合適的給藥途徑；（3）促進和監測臨床合理使用抗菌藥物，在63例會診病例中，均有不同程度的存在抗菌藥物的不合理用藥現象；（4）深入臨床，實時監測藥物的使用效果和不良反應發生情況，有助于藥物不良反應的即時上報。

3.3 臨床藥師在臨床會診中面臨的挑戰與對策 藥師從傳統的藥房、藥劑工作走向臨床所面臨的挑戰是巨大的。首先是傳統知識結構的挑戰，傳統的藥師培養側重于研發、生產和分析，對于臨床與醫學的相關知識十分欠缺，普遍缺少藥物治療的臨床經驗，往往在面對復雜的、特殊的病癥時不知從何下手；其次是思維模式的挑戰，如何將“以藥為本”轉向以“以人為本”的臨床思維模式，需要藥師聯系具體的病例建立全方位的、多學科的綜合思考；第三是臨床醫師在會診時更傾向于要求相關專業科室的醫師參與，對于藥師參與會診報有懷疑和不信任的態度，具體體現在全院的會診比例上，本院藥師參與會診的比例僅有27%；第四是還缺乏對臨床藥師參與臨床會診的考核標準，激勵機制不成熟甚至是基本沒有。

面對這樣的情況，如何從藥師轉型成為合格的職業藥師，應該從以下幾個方面加強培養：首先是增加對臨床藥學、基礎醫學和臨床醫學的專業知識學習，熟悉診療程序，深入學習抗菌藥物的合理運用，參加衛生部舉辦的各種臨床藥學專業的培訓，通過實踐、交流和學習達到掌握、反饋和積累的目的，從而實現知識結構的更新和學習模式的改變；其次是應用SOAP模式［5］參與會診，即從主觀性資料、客觀性資料、對臨床診斷和前期藥物治療效果的分析與評價、擬定進一步治療方案等四個步驟參與臨床會診，形成新型的臨床藥師思維模式和會診意見書面格式；第三是加強與臨床醫師的溝通和交流，了解臨床醫師的用藥習慣和診療習慣，增進彼此的互信，在參與會診過程中，原則上以臨床醫師為主體，側重于探討合理用藥和優化用藥方案并說明理由，以獲得臨床醫師的尊重和理解，形成醫、護、藥各科相互協調和相互制約的良性循環［6］；最后是通過積極參與臨床會診，積極開展藥學和合理用藥宣傳，搞好臨床藥事服務工作，爭取醫院的重視和支持，促進醫院建立一套完整的臨床藥師評估考核制度。

總之，通過臨床藥師參與會診，對于合理用藥和合理醫療提供了專業保障，獲得了一定的臨床效果。但是臨床藥學的發展是一個長期、漸進的過程，臨床藥師應該正視存在的問題，增強自身專業水平，積極投入到臨床藥學的工作中，不斷總結經驗教訓，才能在臨床藥事服務中發揮更大的作用。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定［S］.衛醫政發〔2011〕11號，2011.

［2］邵宏.美國臨床藥師培養模式初探［J］.中國新藥雜志，2008，17（1）：79－82.

［3］Bayley K，Savitz L，Maddalone T，et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist［J］.Ther Clin Risk Manag，2007，3（4）：695－703.

［4］張慧明，黃仲義.抗菌藥物臨床合理應用保障體系的建立與初步成效分析［J］.中國藥房，2001，12（5）：284.

［5］孫淑娟.國內外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診中的應用［J］.中國藥物應用與檢測，2011，7（5）：309－311.

［6］陳潔，彭江麗.臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析［J］.中國執業藥師，2010，7（11）：11－13.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.028

B

1671－8348（2012）35－3754－03

2012－06－09

2012－09－29）

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