妊娠合并血小板減少105例臨床分析

黃 鑫，朱 艷，黃 達，余宏男

（1.遼寧醫學院附屬第一醫院婦產科，遼寧錦州121000；2.河北省廊坊市管道局總醫院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局總醫院人事勞資處 065000）

妊娠合并血小板減少105例臨床分析

黃 鑫1，朱 艷1，黃 達2，余宏男3

（1.遼寧醫學院附屬第一醫院婦產科，遼寧錦州121000；2.河北省廊坊市管道局總醫院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局總醫院人事勞資處 065000）

目的探討妊娠合并血小板減少癥的發病機制及圍生期處理方法。方法對105例妊娠合并血小板減少患者的臨床資料作回顧性研究。結果出現妊娠相關性血小板減少癥（PAT）55例，特發性血小板減少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血壓疾病先兆子癇（PIH）37例，肝病3例，系統性紅斑狼瘡1例。其中剖宮產65例，占61.9%；陰道分娩40例，占38.1%。結論PAT一般發生在妊娠晚期，以PAT最常見，產前適當提高血小板水平，可以減少并發癥發生。

妊娠；血小板減少；妊娠結局

血小板減少在孕婦中較常見，處理不當會對分娩及母兒造成不利影響。妊娠相關性血小板減少癥（PAT）可由多種內科或妊娠并發癥引起，麻醉的選擇和產科處理對母兒的結局影響較大，加強圍生期處理是獲得良好妊娠結局的關鍵。本文對妊娠合并血小板減少的105例患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005～2010年遼寧醫學院附屬第一醫院收治的妊娠合并血小板減少患者105例，年齡20～40歲，平均25.3歲，孕周（28＋2）～（40＋1）周，產次0～2次，初產婦82例，經產婦23例，雙胎3例，無臨床癥狀91例，偶爾鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀點、瘀斑9例，有出血傾向5例，血小板減少時間，中孕21例，晚孕84例，孕期血小板最低值小于30×109／L 21例，（30～50）×109／L 51例，大于50×109／L 33例。PAT 55例，特發性血小板減少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血壓疾病先兆子癇（PIH）37例，肝病3例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2 診斷和觀察指標 孕期2次以上血常規血小板計數小于100×109／L可確診。血小板減少：血小板計數（50～100）×109／L為輕度減少，（30～50）×109／L為中度減少，小于30×109／L為重度減少。血小板計數及分組按孕期血小板計數最低值將105例患者分為3組，A組：（10～30）×109／L，共21例，占20%；B組：（30～50）×109／L，共51例，占48.6%；C組：（50～100）×109／L，共33人，占31.4%。ITP：孕前無血小板減少病史，孕期首次出現血小板減少，抗血小板抗體陰性，血象除了血小板減少外無異常，孕期恢復正常；ITP：孕前孕后血液科明確診斷；產后出血：產后24h出血量大于500mL；新生兒窒息：新生兒出生Apgar評分小于7分［1－5］。包括病因的治療及提升血小板的治療。（1）糖皮質激素的治療：應用潑尼松40～100mg／d，治療5～7d，本組共有13例（均為ITP患者，血小板計數小于50×109／L的10例，血小板計數大于50×109／L的3例）接受激素治療，12例見效，1例無效。療效標準參照第二屆全國血液病學術會議標準。（2）免疫球蛋白治療：1例激素無效者接受免疫球蛋白治療［6－8］，用法400mg·kg－1·d－1，應用5d，血小板上升至60×109／L。（3）支持治療：分娩前輸注血小板10～20U者50例，血小板上升至大于50×109／L者48例，2例血小板無變化，再次準備血小板20U，新鮮血漿400 mL手術同時輸注。因情況緊急來不及輸注血小板而僅輸新鮮血漿400～800mL者9例。剖宮產選用椎管內麻醉24例，41例全麻，所有病例均未發生麻醉并發癥。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.3統計軟件進行分析，計數資料組間，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 妊娠期血小板減少的發生率 本研究期間，分娩的產婦共計1 239例，發生血小板減少105例，占8.5%，見表1。

2.2 妊娠合并血小板減少與產后出血及分娩方式的關系105例患者中平均產后出血量為170mL，8例出現產后出血（7.6%）其中陰道分娩者1例，剖宮產者7例，其產后出血發生的比例分別為2.5%和10.8%，陰道分娩與剖宮產患者產后出血發生比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 分娩方式 105例患者有65例剖宮產，全部病例均在胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素20單位，其中7例產后出血達1 000mL，術中給予縮宮素20單位，米索200μg，再予縮宮素20單位維持靜點，占65例剖宮產中10.8%。自然分娩中有1例血小板計數為3×109／L，入院時已經宮口開全，未來得及剖宮產，產后出血不多，24h后死于腦出血；1例血小板計數為56×109／L，分娩后陰道流血800mL，按摩子宮，給予縮宮素并輸血小板及血漿后好轉。

表1 妊娠期血小板減少的發生情況（n）

2.4 新生兒情況 105例患者中，中孕妊娠期高血壓疾病死胎患者13例；中孕妊娠期高血壓疾病或心力衰竭不能繼續妊娠，剖宮產終止妊娠，新生兒死亡9例；晚孕有存活能力新生兒83例。無1例顱內出血，也無明顯出血傾向，新生兒窒息11例，其中1分鐘Apgar評分：0～3分7例，4～7分4例。3例考慮窒息原因為羊水過少，胎兒宮內窘迫；8例為麻醉藥物引起呼吸抑制，經積極清理呼吸道、心肺復蘇搶救均存活，無后遺癥。

3 討 論

3.1 機制 妊娠合并血小板減少分為急性型與慢性型。急性型好發于兒童，慢性型多見于成年女性；慢性型與自身免疫因素有關，80%～90%患者血液中可測到血小板相關免疫球蛋白（pAIg），包括 pA－IgG、pA－IgM、pA－C3，當結合了這些抗體的血小板經脾、肝時，可經單核巨噬細胞系統破壞，使血小板減少［9－11］。

3.2 血小板減少的原因 妊娠合并血小板減少的原因較多，其中PAT較為多見。PAT又稱為良性妊娠性血小板減少，指妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發現血小板計數低于正常值水平（小于100×109／L），抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。多數學者認為，PAT是一種正常妊娠的生理現象，可能與血液稀釋，胎盤循環中血小板破壞過多有關。妊娠合并ITP也較常見，ITP是一種自身免疫疾病，主要是脾臟產生一種抗血小板的特異抗體，促進血小板的破壞。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是另一種較為常見的原因，有研究表明先兆子癇患者約有1／3在妊娠24周后合并TTP［4，8］。本研究中，PAT占52.4%，ITP占18.1%，TTP占35.2%。本院的妊娠合并血小板減少癥的發病率明顯高于其他報道，分析其原因為遼西地區合并癥及危重癥較集中在本院救治的原因，其中PIH前期占比例稍高。

3.3 妊娠期血小板減少的處理 對妊娠期血小板減少的治療除應密切注意血小板計數的變化外，需首先針對原發病進行治療，然后根據具體情況進行處理：血小板計數大于50×109／L，凝血功能正常，一般不需要特殊治療；當血小板計數小于50×109／L或有出血傾向時，在終止妊娠前進行積極治療［7］，包括：（1）皮質激素治療，應用潑尼松40～100mg／d，待病情緩解后減量，治療反應在3～7d內，2～3周達高峰；（2）免疫球蛋白，激素治療效果不佳者可選用免疫球蛋白400mg·kg－1·d－1，連續2～5d，升高血小板作用迅速，不良反應小，但費用較高，停藥后易反復，需間歇重復用藥［9］；（3）輸注血小板，只有在血小板小于10×109／L，并有出血傾向，為防止重要臟器出血時應用。因血小板輸入將刺激體內產生血小板抗體，加速血小板的破壞，因此只有在病情需要時，及陰道分娩宮口開全、或剖宮產術中輸注［5］。

3.5 分娩方式的選擇 由于剖宮產母體并發癥增加，主要為出血疾患及傷口感染、術后發熱、子宮內膜炎等，目前多數觀點主張剖宮產應限于有產科指征時使用。如血小板小于30×109／L并有出血傾向者主張剖宮產終止妊娠。血小板大于50×109／L無產科并發癥時，可經陰道分娩。血小板小于50×109／L不伴有出血傾向者分娩方式的選擇尚有爭議［10－12］。

3.6 新生兒情況 一般認為，產婦的血小板計數與胎兒、新生兒血小板計數無關。其分娩方式決定于產科指征。母親的血小板計數不能作為預測新生兒發生PIT的因素。新生兒出生后可動態監測血小板，新生兒血小板小于50×109／L者，建議行頭顱B超，對血小板小于（20～30）×109／L或有出血傾向者需以免疫球蛋白升高血小板。

綜上所述，關于妊娠合并血小板減少的臨床治療原則有：（1）當血小板計數大于50×109／L，凝血功能正常，不需要特殊治療。（2）當血小板計數小于50×109／L或者有出血傾向，應行皮質激素治療或免疫球蛋白治療。（3）只有當血小板小于10×109／L或陰道分娩宮口開全時刻考慮輸注血小板。（4）如血小板大于50×109／L無產科指征，可經陰道分娩，否則應選擇剖宮產終止妊娠，出生后新生兒應監測血小板并對癥治療。

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Clinical analysis of 105 patients with thrombocytopenia in pregnancy

Huang Xin1，Zhu Yan1，Huang Da2，Yu Hongnan3
（1.Department of Gynaecology and Obstetrics，The First Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou，Liaoning121000，China；2.Pipeline Bureau，General Hospital Care Center in Langfang City，Langfang，Hebei 065000，China；3.Department of Personnel Labour，Pipeline Bureau of Langfang City，Hebei General Hospital，Langfang，Hebei 065000，China）

ObjectiveTo investigate the pregnancy with the pathogenesis of thrombocytopenia and perinatal treatment.MethodsWe take the clinical data of 105pregnant women with thrombocytopenia for retrospective study.ResultsThere were 55cases of PAT，19cases of ITP，37cases of PIH，3cases of liver disease and 1case of systemic lupus erythematosus.And there were 65cases of cesarean section，accounting for 61.9%and 40cases of vaginal delivery，accounting for 38.1%.ConclusionThe pregnancy with thrombocytopenia generally occurs in late pregnancy，and PAT is the most common.An appropriate prenatal platelet level increase could reduce the incidence of complications.

pregn；thrombocytopenia；pregnancy outcome

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.014

A

1671－8348（2012）35－3723－02

2012－06－09

2012－08－22）

·臨床研究·