金屬－金屬髖關節置換治療化膿性關節炎后骨性關節炎的臨床研究

劉 銘，陳明新，魏小蘭，王明睿

（1.安康職業技術學院，陜西安康725000；2.陜西省安康市中心醫院骨科 725000；3.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400016）

金屬－金屬髖關節置換治療化膿性關節炎后骨性關節炎的臨床研究

劉 銘1，陳明新1，魏小蘭2△，王明睿3

（1.安康職業技術學院，陜西安康725000；2.陜西省安康市中心醫院骨科 725000；3.重慶醫科大學第一附屬醫院骨科 400016）

目的探討金屬對金屬（MOM）髖關節置換治療化膿性關節炎后骨性關節炎的臨床療效。方法選取化膿性關節炎后骨性關節炎患者27例，所有病例前次及本次手術前均行X線片、三維重建CT分別了解髖關節情況。本次手術術前和術后2年隨訪時均行Harris評分評估髖關節功能情況。結果術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、脫位、神經或血管損傷發生。27例均獲得隨訪，隨訪24～61個月，平均32.4個月。2年隨訪時患髖Harris評分優8例，良15例，一般4例，優良率85.7%。結論對于化膿性關節炎后骨性關節炎需要接受THA的年輕病例，MOM髖關節置換對患髖功能保存好、并發癥少，臨床效果較好。

化膿性關節炎；骨關節炎；關節成形術，置換，髖

髖關節化膿性關節炎多見于兒童及青少年時期，若急性期治療不當，可轉為慢性化膿關節炎，導致關節軟骨破壞。患者成年后，由于嚴重髖關節疼痛和活動受限，需要行全髖關節置換，但此類患者髖關節往往發育不良，頭臼對合嚴重不足，局部解剖關系紊亂不清，手術難度較大。近年來，雖有大量文獻報道采用金屬－金屬（metal－on－metal，MOM）髖關節置換治療各類疾病導致髖關節疼痛和活動受限病例，但尚未見應用MOM治療髖臼化膿性關節炎后骨性關節炎的專門報道［1－4］。本科采用MOM髖關節假體治療化膿性關節炎后骨性關節炎患者27例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年9月至2009年10月，化膿性關節炎后骨性關節炎患者27例，其中男18例，女9例，年齡14～18歲，平均15.3歲，手術時年齡32～49歲，平均40.1歲。體質量指數20.1～28.2，平均22.0±2.5。其中4例伴髖臼發育不良，按Crowe分型，為Ⅰ型，髖臼包容尚可。所有患者在診斷為化膿性髖關節炎后均有髖關節穿刺和較長時間的抗菌藥物使用史。在行髖關節置換時，化膿性關節炎靜止18～35年（平均28.7年）。所有患者均有明顯的疼痛、跛行及關節活動受限。術前有屈曲、攣縮畸形患者8例，肢體不等長5例，平均短縮1.85cm。

1.2 術前準備 所有病例術前行白細胞計數及分類、血沉及C反應蛋白等檢查以排除活動性感染，準確測量雙下肢長度差異。術前均行骨盆及下肢等比例X線片、CT及三維重建等檢查，明確髖關節及股骨上段骨質情況，并且采用標準比例尺測量患者髖臼、骨股髓腔，初步判斷匹配假體大小、型號。

1.3 手術方法 采用后外側入路，抗菌微喬可吸收線皮內縫合，應用美國強生公司XL－ASR＋Corail髖關節假體行全髖關節置換術。

1.4 臨床評定 包括術前和術后2年隨訪時髖關節功能Harris評分和SF－12評分。Harris評分總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。SF－12評分分為軀體量表評分和心理量表評分。

1.5 術后并發癥評估 髖部疼痛緩解療效按照視覺模擬評分法（VAS）進行量化評估，0分完全無痛，1～4分輕度疼痛，5～7分重度疼痛，8～10分無法忍受的劇痛。下肢長度（髂前上棘至內踝尖）通過軟尺測量，雙下肢長度差大于或等于1.5cm定義為下肢不等長。其余并發癥通過臨床表現和相應檢查結果綜合判定。

1.6 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

27例患者手術均順利完成，時間56～123min，平均98.3 min。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合。27例均獲得隨訪，時間24～61個月，平均隨訪32.4個月。3例患者術中在髖臼窩進行了植骨，術后未發現植骨吸收或不融合現象。27例患者術前髖關節 Harris評分33～52分，平均（45.2±4.5）分；術后2年Harris評分76～90分，其中80分以上的23例，優良率達85.7%，平均（84.5±5.6）分，與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。術前SF－12軀體量表評分26.3～35.5分，平均（31.5±4.2）分；術前SF－12心理量表評分27.3～34.6分，平均（29.5±4.3）分；術后2年SF－12軀體量表評分43.9～53.8分，平均（47.2±3.6）分；術后2年SF－12心理量表評分46.6～55.7分，平均（50.5±4.9）分。術前、術后2年SF－12軀體量表和心理量表評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。術前VAS評分4～8分，平均（5.1±1.1）分，術后遺留髖部疼痛患者1例，為輕度疼痛，無需藥物或外科處理；未出現小腿的其他并發癥。術后X線平片隨訪顯示27例患者均無假體周圍的透亮線、骨溶解、脫位、假體松動、下沉及斷裂的影像學表現，亦未見明顯異位骨化發生。隨訪至本文寫作時無假體翻修。典型病例見圖1。

表1 術前、術后2年Harris評分和SF－12量表評分結果

圖1 化膿性關節炎后骨性關節炎形成

3 討 論

MOM髖關節假體早在20世紀60和70年代就發展起來，但受當時制造工藝和設計的局限，最終被棄用。近年來，隨著材料學、制作工藝的改進和發展，MOM髖關節假體技術重新得到應用。但是，近來國外MOM髖關節表面置換翻修率高達12%～13%，部分 MOM 產品被召回［5－8］。隨著 ASR的退市，人們對于MOM的爭論也越來越多。然而，國內學者研究發現，對MOM全盤否定是不科學的，只要掌握正確的適應癥、良好的假體選擇、適宜的手術技術，開展MOM髖關節表面置換術可以取得良好的效果［9－10］。

由于MOM髖關節植入后在體內存在金屬離子釋放問題以及MOM髖關節假體髖臼側為壓配型假體對于金屬過敏體質、孕婦或哺乳期婦女、嚴重骨質疏、髖臼嚴重發育不良變形致無法支撐金屬界面髖臼、腎功能不佳的患者均不適合采用MOM假體。本組患者均不存在上述禁忌證，且均為中青年患者，故選擇MOM人工髖關節假體較為合適。

髖關節化膿性關節炎后由于軟骨破壞，髖臼側宜選擇生物型固定。而本組患者年齡小，骨質條件好，平時活動要求較高，故選用MOM髖關節假體。但是，MOM髖關節假體髖臼側假體無螺釘固定，僅靠壓配效應穩定髖臼杯，需要良好的骨床提供其早期穩定性，不宜應用于髖臼嚴重發育不良的患者。當然，若合并骨缺損，術前應根據影像學結果仔細檢查骨缺損的情況，準確判斷通過植骨能否使髖臼獲得初始的牢固固定，在防止臼杯松動，特別是應用XL－ASR＋Corail等壓配型髖臼假體時也具有極其重要的作用［11］。因此，沒有一定的全髖關節置換經驗的醫生不要輕易嘗試。

髖關節周圍軟組織的解剖異常、髖臼及股骨的異常發育以及潛在的術后感染的風險，使手術難度極大，失敗率較高。因此，在手術中應注意：（1）在髖關節旋轉中心的重建時，應盡可能地進行髖臼中心化，力求將人工髖關節安置到解剖臼位置。（2）對于雙下肢不等長的糾正可以通過術前測量評估，預測股骨頸截骨平面，術中定位測量，置入假體試模后再次測量，調整股骨頭假體頸部及頭部長度等方法，可以糾正術前存在的下肢短縮現象［12－13］。（3）對于軟組織的松解，由于患者髖臼的畸形改變，往往伴有股骨頭位置的變化，因而髖關節周圍的筋膜、肌肉等軟組織大多會有不同程度的攣縮，術中軟組織松解對恢復正常的解剖關系非常重要。在進行軟組織松解時，要小心操作，避免損傷髖臼前側的股動、靜脈及后方的坐骨神經等重要結構。（4）對于化膿性髖關節炎后骨性關節炎要預防感染的復發。除了術前常規檢查排除感染外，術中如果發現任何有感染跡象或殘余感染局限性灶狀病變，可先行病灶清除術后，植入緩釋抗菌藥物骨水泥，6個月后再進行手術。（5）由于股骨上端存在解剖異常假體植入時常常出現股骨近端骨折，且由于下肢短縮造成假體復位困難。對于股骨近段細小，股骨髓腔相對較窄，假體一般選用小號股骨柄。此外，對于髖臼周圍有大量骨贅形成，髖關節間隙狹窄，關節腔內疤痕粘連嚴重，股骨頸大部包埋于髖臼內，關節脫位困難者，術中可先行股骨頸截骨，再將股骨頭鑿成幾塊分別取出，但嚴禁粗暴敲打，預防造成髖臼骨折。同時必須徹底鑿除髖臼緣大量增生骨贅，顯露真性髖臼，否則影響假體正確置入，由于杠桿作用，骨贅對股骨假體的頂撞易引起關節脫位和假體松動［14－15］。

綜上所述，MOM髖關節置換治療化膿性關節炎后骨性關節炎具有患髖功能恢復好、并發癥少、病患滿意等優點。但因為病例數量較少，隨訪時間短，其遠期預后有待進一步研究。金屬離子及金屬顆粒的釋放，仍是MOM假體目前無法解決的難題，雖然尚無證據顯示血、尿離子濃度升高是否會引起腎臟損害、致癌、致畸，但人們對它安全性的擔憂短期內仍無法消除［16］。

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Metal on metal hip replacement for the osteoarthritis after the suppurative arthritis

Liu Ming1，Chen Mingxin1，Wei Xiaolan2△，Wang Mingrui3
（1.The Ankang Vocational Collage，Ankang，Shanxi 725000，China；2.Department of Orthopaedic，Central Hospital，Ankang，Shanxi 725000，China；3.Department of Orthopaedic，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China）

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of treatment for the osteoarthritis after the suppurative arthritis with metal on metal hip replacement.MethodsA total of 27cases of the osteoarthritis developed from suppurative arthritis were involved.Then all the cases were examined before and after this operation respectively by X ray and 3DCT to evaluate the hip.The involved hip function was evaluated according to the Harris score pre and 2years postoperatively.ResultsAll the incisions healed by first intension，and no complications like infection，dislocation，nerve and blood vessel injury were developed.All the 27cases were followed up；time ranged from 24to 61months，and averaged 32.4months.According to the Harris score system，the involved hip function showed excellent result in 8cases，satisfactory in 15cases，poor in 4cases，and the excellent and the satisfactory cases accounted for 85.7%.ConclusionMetal on metal hip replacement for the osteoarthritis after the supparative arthritis could preserve the hip function with less complications，which makes the patients satisfied and deserves clinical expansion.

suppurative arthritis；osteoarthritis；arthroplasty，replacement，hip

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.013

A

1671－8348（2012）35－3720－03

△

，Tel：（0915）3285269；E－mail：79616477＠qq.com。

2012－06－13

2012－09－12）

臨床研究·