乳腺浸潤性導管癌的3.0T MRI診斷

韋 葦，黃仲奎，龍莉玲，裴 云，蔣牧良

乳腺癌的發病率在我國有逐年增長趨勢，已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其中浸潤性導管癌是乳腺癌最常見的病理類型，占乳腺浸潤性癌的65%～80%[1]。在乳腺癌診斷中，影像學的作用舉足輕重，繼鉬靶之后，由于硬件和軟件的發展，MRI檢查已經成為乳腺癌診斷非常重要的手段。近年來，利用MRI對乳腺癌的研究報道不斷增多，不少文獻研究報告通過腫瘤的形態學或功能學進行觀察與分析，提示腫瘤的形態學特征、DWI功能學特征等相關MRI征象在乳腺癌診斷具有重要的價值。但是，不同場強的MRI設備及其研究，獲得的研究結果還沒有完全一致。3.0T MRI的臨床應用，在顯示腫瘤形態學、功能學、血流動力學及血管成像等方面得到明顯改善。筆者對乳腺浸潤性導管癌進行MRI檢查，結合浸潤性導管癌的腫塊及血管MRI形態學改變，探討血流動力學、水分子彌散等功能學變化，以提高對浸潤性導管癌的術前診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月至20l2年1月在我院行乳腺MRI檢查并經手術或穿刺病理證實的65例乳腺浸潤性導管癌，患者均為女性，年齡30～73歲，平均(47.1士9.8)歲；病理診斷依據2003年WHO乳腺腫瘤病理學標準。

1.2 MRI檢查技術

采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導型MR掃描儀。被查者俯臥位，頭先入并雙臂上舉，頭和肩及腹部墊高，雙乳對稱，自然懸垂于乳腺線圈之中。

1.2.1 掃描序列

T2WI抑脂序列橫軸面，TR 3570ms，TE 61 ms，翻轉角(FA) 80°，FOV 340mm×340mm，矩陣320×320，層厚4.8 mm，層間距4.0mm；動態增強掃描，即橫軸面梯度回波T1WI抑脂序列，TR 4.3 ms，TE 1.6 ms，FA 10°，FOV 340mm×340mm，矩陣448×448，層厚1.0mm，層間距1.0mm，NEX 1次，共重復掃描6個時相，每個時相掃描時間67 s，第一個時相相當于T1WI抑脂平掃，其與第二個時相間隔20s，期間采用高壓注射器經手背靜脈注射Gd-DTPA對比劑，注射流率為2.5 ml/s，12 s內快速注射完畢，繼而以同樣速度快速推注20ml生理鹽水，共計掃描時間約402 s；DWI序列(b=1000s/mm2)，TR 9800ms，TE 85 ms，FOV 350mm×350mm，矩陣192，層厚4.0mm，層間距2.0mm，NEX 3次。

1.2.2 圖像后處理

掃描完成后，將數據傳送到Siemens 3.0T MRI工作站，應用Mean Cure功能軟件進行分析，進行最大信號強度投影(maximum in-tensity projection, MIP)重建，可以顯示腫塊周邊有無異常增多、增粗的血管；在病灶處選擇ROI繪制時間-信號強度曲線(timesignal intensity curve, TIC)，盡量避開病灶邊緣、壞死、囊變，減少誤差，并且多次測量取平均值；在ADC (apparent diffusion coefficient)圖上用同樣的方法在病灶、同側或對側正常腺體組織上選取相應的ROI，從而得到相應的ADC值。

1.3 資料分析

1.3.1 標準

對MRI平掃及動態增強表現分析依據美國放射學會提出的乳腺影像報告和數據系統MRI (breast imaging and reporting data system—magnetic resonance imaging, BI-RADS MRI) 標準[2]。

1.3.2 形態學表現

分析病變的部位、形態、大小、邊緣、信號強度、內部強化方式及血管有無增粗等形態學表現。

1.3.3 血流動力學特征

分析病灶的TIC類型、早期強化率、強化峰值、達峰時間等特征。TIC分為3型：Ⅰ型為持續升高型(漸增型)，即在注射對比劑后2 min以上，病灶的信號強度持續升高；Ⅱ型為平臺型，即在注射對比劑后2 min內病灶的信號強度達最大值，隨后維持較長時間；Ⅲ型為流出型，即在注射對比劑后2 min內病灶的信號強度達最大值，隨后逐漸降低[3]。早期強化率=(SI增強后-SI增強前)/SI增強前×100%；其中SI增強后為病灶動態增強后第一時相信號強度，SI增強前為病灶增強前信號強度[3]，本研究中，以早期強化率(SIR)的90%為界，SIR≥90%可診斷為乳腺癌；強化峰值：增強后的最大強化值。

1.3.4 功能學特征

分析病灶的DWI及ADC值。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件，采用配對設計資料的t檢驗對浸潤性導管癌病灶和正常乳腺組織ADC值進行比較，并對3型TIC曲線間的ADC值采用成組設計方差分析進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 69個浸潤性導管癌病灶的血流動力學特征Tab.1 Hemodynamic performance of 69 in fi ltrating ductal carcinoma

表2 69個浸潤性導管癌病灶的MR功能學特征Tab.2 MR functional characteristics of 69 in fi ltrating ductal carcinoma

1.5 研究內容

分析腫瘤MRI形態學表現、血流動力學及MRI功能學特征。

2 結果

2.1 形態學表現

65例乳腺浸潤性導管癌患者共發現69個腫瘤病灶，具體形態學表現見圖1，2。

(1)部位：69個乳腺浸潤性導管癌病灶中，病灶位于外上象限18.8% (13/69)，外下象限 4.3% (3/69)，內上象限23.2% (16/69)，內下象限5.8% (4/69)，乳頭后方7.3% (5/69)，同時累計2個象限及以上者40.6% (28/69)；(2)形態：腫塊型58.0% (40/69)，非腫塊型42.0% (29/69)；(3)大小：病灶大小范圍為0.4 cm×0.5 cm～9.9 cm×3.1 cm；(4)腫塊型病灶邊緣：40個腫塊型病灶邊緣均不規則，毛刺征25% (10/40)(圖1A，B)；(5)信號強度：T1WI呈等[36.2%(25/69) (圖2B)]或低信號[63.8% (44/69)](圖1B)，T2WI呈稍高[27.5%(19/69)]或高信號[72.5%(50/69)](圖1A，圖2A)；(6)乳腺癌伴隨征象表現：腋窩淋巴結腫大55.1% (38/69) (圖1C)，其中癌轉移為76.3% (29/38)，乳頭凹陷27.5% (19/69)，皮膚增厚39.1% (27/69)；(7)動態增強掃描：40個腫塊型病灶均為早期不均勻增強，其中增強的內部有間隔者37.5% (15/40)；29個非腫塊型病灶呈導管樣強化者34.5% (10/29)，簇集狀強化34.5% (10/29)，區域性塊樣強化31.0% (9/29)；(8)最大信號強度投影(MIP)：79.7% (55/69)的病灶周圍可見血管糾集征(圖1C，圖2C)。

2.2 血流動力學特征

69例病灶中Ⅰ型TIC曲線為5.8% (4/69)、Ⅱ型TIC曲線為56.5% (39/69)、Ⅲ型TIC曲線為37.7%(26/69)，病灶平均早期強化率為(56.93±39.59)%，平均強化峰值為323.62 ±81.68，平均達峰時間為(2.69±0.72) min。

病灶的TIC類型、SIR、強化峰值、達峰時間等詳細特征見表1。

2.3 MRI功能學特征

本組b值取1000s/mm2，病灶平均ADC值為(0.93±0.21)×10－3mm2/s，與正常乳腺組織的ADC值[(2.02±0.18)×10－3mm2/s]比較，差異有統計學意義(F=36.68, P=0.000)；Ⅰ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.988±0.13)×10－3mm2/s、Ⅱ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.931±0.22)×10－3mm2/s、Ⅲ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.919±0.21)×10－3mm2/s，同時對3型TIC曲線間ADC值做成組設計方差分析，差異無統計學意義(F=0.182, P=0.834＞0.05；表2)。

3 討論

乳腺惡性腫瘤中約98.0%為乳腺癌，我國乳腺癌發病率較歐美國家低，但近年來大城市中的發病率正呈逐年上升的趨勢，已成為女性首位或第二位常見的惡性腫瘤。乳腺癌常見的病理類型有浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、黏液腺癌、髓樣癌以及導管原位癌等，其中以浸潤性導管癌最為常見，浸潤性導管癌是導管內原位癌突破基底膜向間質浸潤[4]。MRI作為一種無創性、無輻射的檢查方法，能夠對乳腺進行多方向的斷層掃描，具有很高的軟組織分辨率，因此成為乳腺癌早期診斷方面不可或缺的檢查手段[5]。乳腺MRI檢查必須采用1.5 T以上超導MR成像儀及專用乳腺相控陣表面線圈，但3.0T MRI的信噪比及空間分辨率較1.5 T者明顯提高。筆者從病灶形態學表現、血流動力學及功能學特征方面進行分析，探討3.0T MRI對乳腺浸潤性導管癌的診斷價值。

圖1 女，58歲。病灶為腫塊型，在T2WI呈高信號(A)，T1WI呈稍低信號(B)，邊緣毛刺征；周圍血管增多增粗(C)；病變區TIC為Ⅱ型曲線，早期強化率為176.8% (D)；病灶ADC值為0.885×10－3 mm2/s (E)；病理診斷：乳腺浸潤性導管癌Ⅲ級，腫物浸潤周圍筋膜及脂肪組織，腋部可見4枚淋巴結癌轉移(F；HE ×100) 圖2 女，41歲。病灶為非腫塊型，在T2WI呈高信號(A)；T1WI呈等信號，邊緣模糊(B)；周圍血管增多、增粗(C)；病變區TIC為Ⅲ型曲線，早期強化率為290.4% (D)；病灶ADC值為1.132×10－3 mm2/s (E)；病理診斷：浸潤性導管癌(F；HE ×100)Fig.1 Female, 58 Y.A: Lesions for mass type, slightly high signal in T2WI.B: Low signal intensity in T1WI, with glitch sign.C: Increased peripheral vascular lesions increased thick.D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅱ, the early enhanced ratio is 176.8%.E: Lesions ADC values for 0.885×10－3 mm2/s.F: Pathologic diagnosis:infiltrating ductal carcinoma Ⅲ level, neoplasm infiltrating the surrounding fascia and adipose tissue, axillary lymph node of visible four other cancer metastasis (HE ×100).Fig.2 Female, 41 Y.A: Lesions non-mass-like, high signal in T2WI.B: Equal signal intensity in T1WI, edge blur.C: Increased peripheral vascular lesions increased thick.D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅲ, the early enhanced ratio is 290.4%.E: Lesions ADC values for 1.132×10－3 mm2/s.F: Pathologic diagnosis: in fi ltrating ductal carcinoma (HE ×100).

3.1 形態學表現

MR動態增強掃描可極好地反映病灶的血供情況，腫塊型多呈早期邊緣明顯環狀強化，逐漸向中央區強化，病灶的環形強化反映了惡性腫瘤在周邊區細胞增殖活躍，微血管密度較高，而中心區常因出血、壞死等導致微血管密度減少，可產生延遲強化或不強化等征象；非腫塊型呈導管樣強化、簇集狀強化、區域性塊樣強化等變化，文獻報道導管樣或簇集狀強化是惡性腫瘤的特點[6-7]。本組病例中導管樣及簇集狀強化占69.0% (20/29)與文獻報道一致，說明強化方式能較好的鑒別良、惡性病變。應用動態增強掃描序列進行最大信號強度投影重建，不僅能清楚反映病灶在乳腺中的空間位置，更為重要的是能反映病灶周邊的異常血管、同側或對側乳腺內的多發病灶[8]；血管糾集征不僅提示了腫瘤血供豐富，周圍異常血管增多，對乳腺良、惡性病變的鑒別有重要意義[9]。乳腺癌常伴腋窩淋巴結腫大，腫塊較大時常引起皮膚增厚、乳頭內陷等伴隨征象，本組病例中腋窩淋巴結腫大占55.1% (38/69)，其中癌轉移為76.3% (29/38)，可見淋巴結腫大是鑒別乳腺良、惡性疾病的一個重要指標。

3.2 血流動力學特征

TIC曲線綜合描繪了病變強化前、后的時間信號強度變化趨勢，可以直觀和準確地反映病變的動態強化特征，在臨床應用中是能夠反映腫瘤血供情況的最佳指標之一[10]。本組病例中主要以Ⅱ、Ⅲ型曲線為主，與范曉彧等[11]的報道一致。Veltman等[12]認為，如果病變早期呈快速或中速增強而延遲期呈平臺型或流出型，應高度懷疑為惡性，流出型曲線的惡性可能性為87%，當病變增強后表現為非腫塊樣強化并呈現Ⅰ型曲線特征時，并不能排除其惡性的可能性[11]，需結合其他信息進行診斷。通過TIC曲線，自動生成早期強化率、強化峰值及達峰時間，早期增強率反映病灶的血管豐富程度和血流灌注情況，與病灶內微血管密度和管壁通透性有關[13]，結合早期強化率、強化方式及血管成像等方面，能作為在臨床應用中反映腫瘤血供情況的最佳指標。以往文獻較多報道達峰時間，極少報道強化峰值，本組病例平均強化峰值為323.62±81.68，其相應的達峰時間為(2.69±0.72) min，筆者認為峰值時間亦可反映病變的惡性程度，有待進一步研究。

3.3 功能學特征

DWI是目前惟一能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的功能MR影像學方法，可以通過對測量的ADC值進行量化分析對病變性質進行推測，惡性腫瘤生長活躍，細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外間隙減小，同時生物膜的限制和大分子物質水分子的吸附作用也增強，這些因素綜合作用阻止了惡性腫瘤內水分子的有效運動，限制了擴散，因而惡性腫瘤DWI信號增高，ADC值明顯降低[14]。3.0T MRI梯度場強較1.5 T MRI明顯增大，其擴散加權的程度應更加明顯，即3.0T DWI能更好的反映出水分子的擴散運動。文獻報道b值為1000s/mm2時，圖像質量包括空間分辨率及信噪比等下降較明顯[5]，但是此時獲得圖像受血流影響較小，能較好的反映水分子的布朗運動真實狀況，故筆者采用b值為1000s/mm2。測定的腫塊型病灶ADC平均值為(0.892±0.17)×10－3mm2/s，非腫塊型為(0.991±0.26)×10－3mm2/s，所有病灶平均ADC值為(0.93±0.21)×10－3mm2/s，與朱萍等[14]的報道基本一致。本組病灶未設正常對照組，采用測量同側或對側正常腺體的ADC值進行比較，正常乳腺組織的ADC值[(2.02±0.18)×10－3mm2/s]，兩者差異有統計學意義(F=36.68,P=0.000)。ADC值作為判斷良惡性的一個重要指標，有待于進一步研究。本組病例中出現3種類型TIC曲線，筆者對3型曲線間ADC值做成組設計方差分析，F=0.182，P=0.834＞0.05，尚不能認為3型曲線間ADC值差異有統計學意義。可知TIC曲線與ADC值所反映病變的信息有所不同，兩者需緊密結合分析。腫塊型乳腺浸潤性導管癌形態學表現典型，易于診斷，但是非腫塊型乳腺浸潤性導管癌多呈局灶性、節段性、區域性或多區域性分布，邊緣模糊，病灶中間夾雜正常腺體組織，信號不均勻，較腫塊型缺乏典型的影像特征，當臨床癥狀及形態學特征不典型時，難以與乳腺腺病、乳腺導管周圍炎或急性乳腺炎等良性疾病相鑒別，因此需要結合TIC曲線、DWI及ADC值等提供更多信息用于鑒別診斷。

綜上所述，應用3.0T MRI動態增強掃描及DWI序列，能較好的顯示病變形態及強化方式，結合形態學表現、血流動力學及功能學特征，有助于對浸潤性導管癌的術前診斷。

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