宮腔鏡在人工流產中的價值分析

吳美紅

隨著社會的發展，意外妊娠的發生率越來越高，隨之而來的選擇藥物流產和人工流產終止妊娠的比例也逐漸上升，大部分患者均能順利終止妊娠，但也有少部分患者由于不完全流產導致宮腔殘留，對于此類患者一般采取常規清宮術能有效解決問題，但極少部分患者清宮后仍有宮腔殘留，需要進一步手術治療。本文探討宮腔鏡在人工流產中的效果，現總結其臨床應用價值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月～2011年2月收治的24例人工流產后宮腔殘留患者為觀察對象，年齡21～38歲，平均年齡（28.7±8.3）歲，孕7～12周，平均孕周（9.6±0.2）周，其中，初產婦有17例，經產婦有7例，均為單胎妊娠，宮頸Bishop評分2～4分，均在1周內行人工流產術，術后3d內無胎膜殘留組織排出，無腹痛，查血HCG水平呈進行性上升。常規測量體溫和血壓，均正常，所有患者均無嚴重的腎、肝、心功能方面的疾病。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各12例，觀察組采取宮腔鏡手術治療，對照組在B超引導下行人工鉗刮術，觀察比較兩組手術時間、術中出血量、HCG下降至正常時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間、住院時間。所有患者均自愿簽署手術知情同意書并經倫理委員會批準進行。兩組患者從年齡、孕周、檢查結果、宮頸評分等方面比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 宮腔鏡診斷方法 所有患者均給予腰-硬聯合麻醉，采取膀胱截石位，用宮腔鏡對整個宮腔形態、輸卵管開口、雙側宮角、宮底部、宮腔前后壁、宮頸管的異常情況進行探查，觀察兩側宮角的對稱性、宮腔內的妊娠物殘留及子宮縱隔畸形情況，同時留取宮腔內組織送病理檢查[1]。

1.3 治療方法 術前給予抗生素防治感染，并肌注苯甲酸雌二醇和口服米索前列醇，以充分軟化宮頸及宮內組織。

1.3.1 觀察組 采取宮腔鏡手術治療，給予腰麻或靜脈全麻，所有患者取膀胱截石位，應用宮頸擴張器將宮頸擴張至7～10號。（1）針對有生育要求的患者，在腹腔鏡直視下對小殘留病灶進行分次夾取，對大殘留病灶在其引導下行局部的殘留物鉗刮，然后再使用宮腔鏡進行復查，此操作反復進行，直至完全把殘留物清除干凈；若在宮角處發現殘留，有時可見局部呈現出錐桶柱狀，其開口小、刮齒大，不容易刮取，可在宮腔鏡直視下給予活檢，并進行分次鉗夾；合并有不全子宮縱隔的患者，可以在宮腔鏡直視下對縱隔進行剪除。（2）針對無生育要求的患者，可以在腹腔鏡下直接對宮腔內的殘留物進行局灶性鉗刮或電切；若在宮角處發現殘留，無法進行鉗刮和電切，可以在宮腔鏡直視下行電凝球電凝治療，電灼病灶，術后局部組織發生壞死自行吸收或排出；合并有不全子宮縱隔的患者，可以在宮腔鏡直視下進行縱隔電切、環切切開；若出現宮腔粘連或者宮腔不對稱，可在宮腔鏡直視下對粘連灶進行剪開，尋找到殘留物后，處理方法同上，并刮取其組織送病檢[2]。

表1 觀察組與對照組手術情況比較（±s）

表1 觀察組與對照組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） HCG下降至正常時間（d） 術后陰道流血時間（d） 月經恢復時間（d） 術后住院時間（d）觀察組（n=12） 56.1±15.5 36.2±22.6 5.5±2.1 6.4±1.3 38.4±4.5 4.3±0.7對照組（n=12） 81.9±23.3 118.9±61.4 9.6±2.8 11.3±4.4 51.3±7.4 8.3±2.4 t 9.8662 16.7328 10.9782 11.9072 12.2358 10.1123 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3.2 對照組 在B超引導下行人工鉗刮術治療。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量、HCG下降至正常時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間、住院時間比較存在明顯差異（P＜0.05），具有統計學意義，見表1。

3 討論

人工流產中最為常見的術后并發癥是人流吸宮不全，一般在術后復查B超，可發現宮腔內殘留，常規行二次清宮手術即能清除其殘留物。但臨床中偶見患者會由于妊娠物殘留清除較為困難，甚至行多次刮宮后仍無法徹底清除干凈[3]，另外，在藥物流產中也不乏見流產后無孕囊或絨毛組織排出，后經B超復查后仍存在少數的患者出現宮腔殘留現象，必須采取再次清宮，另外，也偶有經多次清宮術后無法徹底刮出其殘留組織的案例。對于上述的患者，往往在行多次清宮手術后仍持續性出現少量的陰道流血，術后月余仍無月經來潮，后經B超復查可見殘留組織，查血中HCG呈現出進行性的升高，對于此類患者臨床診斷為不全流產后的宮腔殘留，需要進一步采取手術治療方可徹底清除干凈，但應該選擇何種手術方式呢？再行清宮術往往會給臨床醫師帶來相當大的難度，患者也具有較大精神壓力，極可能仍無法刮出殘留組織，從而引起醫患糾紛等[4]。

目前，臨床上對于上述患者多采取B超下引導行鉗刮術，B超在婦科診斷中具有非常重要的地位，能夠清晰辨認宮腔內的情況，但對于宮角殘留和合并不全子宮縱隔的情況，其準確率較低，而且多次清宮失敗會帶來不可估計的風險，如子宮穿孔、宮腔粘連、子宮破裂、不孕等，不僅為日后的治療、生育帶來巨大的影響，還會對患者的生命安全造成嚴重威脅[5]。近年來，隨著宮腔鏡的廣泛應用，對于此類患者臨床上主張采取宮腔鏡引導下行手術治療，首先，先在宮腔鏡下對整個宮腔與宮腔形態、輸卵管開口、雙側宮角、宮底部、宮腔前后壁、宮頸管的異常情況進行探查，觀察兩側宮角的對稱性，宮腔內的妊娠物殘留及子宮縱隔畸形情況，同時留取宮腔內組織送病理，在確診并基本定位后，進一步在宮腔鏡直視下，針對生育要求、不同的宮腔殘留情況，合理選擇不同的治療方式，如：對于有生育要求的，一般在宮腔鏡下采取局部病灶鉗刮治療，對于無生育要求的，可直接進行病灶的環切；對于在宮角處發現殘留，相對清除困難大的，可在宮腔鏡直視下分次進行鉗夾出；對于合并有不全子宮縱隔的患者，可以在宮腔鏡直視下針對性進行夾出[6]。本文統計發現，觀察組手術時間、HCG下降至正常時間、術后陰道流血時間、月經恢復時間、住院時間明顯比對照組縮短，術中出血量減少，表明此治療方法具有其獨特的優勢，能同步完成診療，在直視下針對病灶的特點進行合理清除，徹底去除病灶，并同步在術后將診斷與手術有機結合起來，保證手術的有效性，避免再次手術，安全性高。

綜上所述，宮腔鏡在人工流產中能有效清除宮腔殘留，術中出血少，微創，患者恢復快，安全可靠，具有重要的臨床應用價值。

[1]黃永彤.宮腔鏡引導下清除人工流產宮腔殘留24例體會[J].右江醫學，2010，38（1）：79-91.

[2]葉敏華.宮腔鏡診治不全流產52例臨床療效觀察[J].中國醫藥導報，2009，6(27)：154.

[3]王海燕，王玉珍.宮腔鏡診治妊娠物殘留58例[J].山東醫藥，2009，49(34)：102.

[4]徐增祥，揚辛，盛韻姑.婦產科急診學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2004：71-72.

[5]趙彩琴.宮腔鏡診治宮內妊娠殘留物31例臨床分析[J].中國婦幼保健，2006，21(16)：2287.

[6]郭培奮，曾桃津.腹腔鏡引導下人工流產術3例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（13）：3257-3258.