肝硬化上消化道出血的內科治療方法及其效果

劉發巧

肝硬化失代償期引起食管-胃底靜脈曲張破裂上消化道出血是內科常見的危重癥，死亡率高達30%～70%[1]。目前臨床有多種治療方法，常用的有外科脾切除術、賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環扎術等，但是外科手術同時也對患者機體造成創傷大。近年來內科治療廣泛應用于肝硬化上消化道出血的治療中，本文主要觀察不同內科治療方法的止血效果，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查對象為2007年1月～2011年3月本科收治的90例患者，均有明確的肝硬化病史，并由胃鏡檢查明確為肝硬化門脈高壓癥所致上消化道出血。其中男性71例、女性19例，年齡21～71（48.5±3.2）歲；肝功能Child-Pugh分級為A級20例、B級56例、C級14例；按照中華消化內鏡學會2000年通過的食管胃底靜脈曲張內鏡診斷規范分級，食管-胃底靜脈曲張程度輕度17例、中度63例、重度10例；剔除出血量大發生休克而中轉外科手術治療者、合并肝性腦病和（或）肝腎綜合征及自發性腹膜炎者；90例患者隨機分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30），對比三組的年齡、性別、肝功能分級、食管-胃底靜脈曲張程度，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 綜合處理 所有患者入院后常規禁食，并應用奧美拉唑、K族維生素等，迅速補充血容量，及時輸血抗休克治療。出血量大者應建立多組靜脈通道，快速補充血容量以維持血壓穩定，伴有感染的病例予以第三代頭孢菌素類藥物治療。

1.2.2 內科治療 A組用奧曲肽0.1mg加入5%葡萄糖注射液10ml中緩慢靜脈推注，之后以25μg/h的速度維持靜脈滴注，直到出血停止后3d停藥；B組以垂體后葉素2.0～0.4U/min的速度持續靜脈滴注，止血后將劑量減半，維持治療2～4d，酌情使用硝酸甘油或心痛定；C組按照常規三腔管氣囊壓迫止血方法進行，12～24h放氣一次，抽取胃液檢查出血情況，24h無抽出血性液體可拔管。

1.3 療效判定標準 用藥期間密切觀察患者生命體征、不良反應，以用藥后24h活動性出血停止，胃管抽取胃液無血性液體者為顯效；以用藥后72h內活動性出血停止，胃管無吸出血性液體為有效；用藥72h后仍有活動性出血者為無效。總有效率為顯效率加上有效率。

1.4 不良反應 再次出血：觀察停藥72h內是否再次出現嘔血、胃管抽出血性液體、黑糞等癥狀。密切觀察患者的治療反應，記錄藥物不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 10.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果分析 A組總有效率93.3%，明顯高于B組的73.3%，差異有顯著性（χ2=4.32，P=0.037667）；A組總有效率明顯高于C組的70.0%，差異有顯著性（χ2=5.454545，P=0.019517）；B組與C組之間的總有效率無顯著性差異（χ2=0.082079，P=0.774499），見表1。

表1 三種內科治療方法治療肝硬化上消化道出血的效果分析[例（%）]

2.2 不良反應 (1)再出血率：A組再出血4例（13.3%）、B組11例（36.7%）、C組10例（30.0%），A組再出血率明顯低于B組和C組（P＜0.05）。(2)不良反應：A組1例輕度嘔吐（3.3%）；B組4例血壓升高、3例誘發心絞痛（23.3%）；C組胸悶2例、鼻粘膜損傷3例、胸骨后疼痛4例（30.0%），不良反應發生率以C組最高。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥所致上消化道出血的臨床診斷與治療較為棘手，約30%初次出血為致死性大出血，而幸存者一年內常有再次出血[2]。食管-胃底靜脈曲張破裂上消化道出血的特點是出血量大、來勢兇猛，往往引起出血性休克和（或）誘發肝性昏迷[3]。臨床研究[4]證實，出血量大的患者及時補充血容量是搶救成功的關鍵所在，同時也是等待止血藥物發揮止血效果、降低其他并發癥出現的前提[5]。及時輸血輸液能夠保證重要器官的血流灌注，并維持各臟器組織的正常功能，有效防止出血性休克及重要臟器功能衰竭。

除了外科治療手段，臨床上還常用三腔管氣囊壓迫止血、胃內鏡下硬化劑、內科藥物治療方法等，常用的內科治療藥物有生長抑素及其衍生物（奧曲肽)、垂體后葉素等[6]。本次調查主要觀察不同內科治療方法對肝硬化上消化道出血的治療效果及安全性，結果顯示：(1)三腔管氣囊壓迫止血的再出血率高，有可能出現鼻粘膜損傷等并發癥；(2)垂體后葉素可能誘發心絞痛、血壓升高等心血管系統不良反應，該藥的作用機制是收縮小血管、減少門靜脈血流，但是收縮血管作用是非選擇性收縮作用，因此存在較大的心血管系統不良反應；(3)奧曲肽止血效率高、不良反應低、再出血率低，奧曲肽能夠選擇性作用于內臟血管，有效減少門靜脈血流、降低門靜脈壓力，而對全身血流動力學無明顯影響。

綜上，內科保守治療肝硬化上消化道出血首選奧曲肽治療，其止血效果高、不良反應低、再出血率低，具有臨床推廣價值。

[1]周海港，范雄芬.垂體后葉素聯用普奈洛爾治療肝硬化并上消化道出血療效觀察[J].中國全科醫學，2010,13（5）：44-45.

[2]鄧玉花，張瑞芳，曹建國.肝硬化上消化道出血預后分析[J].河北醫藥，2011,33（9）：1387.

[3]何云，袁鳳儀.肝病與全身系統疾病診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2002:78.

[4]黃蔚，陳岳祥.血管內皮生長因子在肝硬化門靜脈高壓性胃病胃黏膜血管病變中的作用[J].中國全科醫學，2009,12:2213-2216.

[5]李巖.上消化道出血的藥物治療[J].中國實用內科雜志，2008,28（3）：167-168.

[6]鄧遠中.洛賽克聯合奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血臨床探討[J].當代醫學，2011,17（22）：132-133.