藥源性低鉀血癥28例臨床分析

張天曉 朱禮星

鉀主要的生理作用為維持細胞的正常代謝，維持機體容量及離子、酸堿、滲透壓平衡，維持神經及肌肉細胞膜的興奮性及維持心肌細胞的正常功能，是人體最重要的陽離子之一[1]。正常人體鉀的總量在成人女性40～50mmol／kg，男性約為50～55mmol／kg。鉀98%分布在細胞內，構成機體鉀庫；2%在細胞外。作為人體生命的必需離子，鉀絕大多數以離子狀態存在于體內[2]。血清鉀濃度低于3.5mmol／L(正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L稱為低鉀血癥[3]。很多因素均可造成血鉀降低，其中藥物是導致血鉀降低的主要原因之一，當血清鉀濃度低于3.5mmol/L時引起一系列癥狀和體征稱為低鉀血癥。中重度低鉀可以引起心律失常，嚴重者可危及生命，是臨床尤其是急診的危重癥之一。為了給臨床提供參考，現將自2010年2月～2011年2月廣東省東莞市長安醫院收治的因藥物所致的低鉀血癥28例臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

收集廣東省東莞市長安醫院2010年2月～2011年2月收治的因藥物所引起的低鉀血癥的門診、住院患者28例。其中男19例，女9例，年齡12～68歲,≤18歲3例，18～59歲19例,≥60歲6例。其中上呼吸道感染8例，外傷感染11例，高血壓4例，尿道感染3例，慢性心衰2例。以往有甲狀腺功能亢進(甲亢)病史，現在甲功正常水平1例。對患者藥物分類、引起低鉀血癥的藥物、血鉀水平、臨床表現等進行歸類統計分析。

2 結果

2.1 誘發藥源性低鉀血癥的藥物分布見表1。

表1 誘發藥源性低鉀血癥的藥物

2.2 臨床表現 28例低鉀血癥患者均出現乏力癥狀，11例患者伴心悸、胸悶；12例患者伴四肢肌肉酸痛，2例伴頭昏、頭痛；3例伴呼吸困難。所有患者均出現不同程度的肌肉無力、精神疲憊不振癥狀。

2.3 心電圖表現 所有患者進行心電圖檢查時均有共同現象出現，即QT延長、ST段下降、T波低平、出現U波，隨著血鉀進一步下降，出現P波幅度增高、QRS增寬，補鉀后上述改變很快改善。

2.4 泌尿系統表現 28例患者缺鉀時由于腎臟對水的重吸收能力降低，導致夜尿、多尿，因尿多而導致口渴發生，并且腎臟NH3產生增加，排酸增加，HCO3-重吸收增加，從而產生代謝性堿中毒。

2.5 后續治療 所有低鉀血癥患者的治療首先是補鉀，必要時停用致病藥物。輕度低鉀血癥可口服10%的氯化鉀,依據情況10～20ml/次，3～4次/d。重度低鉀血癥需靜脈補鉀,使用等滲氯化鈉為稀釋劑,一般每天給予3～6g氯化鉀。

3 討論

一定的血鉀濃度對維持人體的生長發育及新陳代謝十分重要, 藥物是導致血鉀降低的主要因素之一，鉀在人體內經腎臟或消化道排泄增多，或向細胞內轉移,當血鉀濃度低于3.5mmol/L時就會形成低鉀血癥，從而會出現四肢軟弱力無、易疲勞、常伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等消化道癥狀[4]。本研究通過對28例藥源性低鉀血癥的臨床資料進行分析總結，發現除常見的利尿劑和抗生素類藥物可引起低血鉀外,臨床上還有一些藥物可導致低血鉀，如皮質激素類藥物、神經系統類藥物、呼吸系統類藥物以及一些其他類藥物主要包括腺苷蛋氨酸，甘利欣，醋酸棉酚，γ-2羥丁酸鈉等。

這些藥物造成藥源性低鉀血癥發生的機制主要是因為：（1）速尿、雙氫克尿噻等是臨床上常用的利尿劑藥物，它們主要通過抑制腎小球對Na+的重吸收從而增加遠端腎單位水Na+-K+交換，使鉀的分泌增加，但利尿劑這種排鈉作用反饋性引起醛固酮分泌增加從而發揮其保鈉排鉀功能，使鉀丟失增加。速尿、利尿酸、甘露醇等利尿脫水藥的作用在于抑制髓袢升支粗段對Cl-的重吸收從而也抑制了Na+的重吸收[5]。因此，長期使用這些藥物可導致低鈉血癥和低氯血癥。此外臨床上亦已證明任何原因引起的低氯血癥均可使腎排鉀增多，其可能原因為低氯血癥能直接刺激遠側腎小管的泌鉀功能。（2）青霉素鈉是在抗感染藥物所致低鉀血癥的報道中最常見的，其發生機制是抗生素類藥物直接影響腎小管對鉀的重吸收。青霉素鈉分子在腎小管遠端解離成不被重吸收的陰離子，使腎小管內、外電位差增大，導致鉀從尿中流失，從而出現低鉀血癥。（3）腎上腺皮質激素類藥物正常劑量反復使用或長期大劑量使用或與同類藥物合用很容易發生低鉀血癥。其主要作用于腎遠曲小管，促進Na+-K+交換作用增強，使鉀伴隨尿液大量排出體外而丟失。此外，這類藥物還可增強組織分解代謝，使肌肉等組織內鉀含量降低；同時腎小球對鉀濾過功能也明顯增強，加速了鉀從腎臟的流失，從而引起低鉀血癥，出現低鉀性麻痹。它引起低鉀血癥的程度與用藥時間和劑量呈正相關。癥狀逐漸加重，初期主要表現為厭食、乏力、腹脹等；進入中后期主要表現為精神抑郁、表情淡漠、四肢肌肉無力，嚴重者可出現呼吸困難、血壓下降、心音低鈍、麻痹性腸梗阻等。后者雖然少見，但危害極大，須提高警惕。（4）其他類藥物如呼吸系統類藥物大劑量使用后，可引起假醛固酮過多，影響水和電解質的代謝，使得鈉水潴留，鉀排泄增多，造成低血鉀。神經系統類藥物所致低血鉀已有報道，但其機制至今未明。有人認為可能與某些個體服用該類藥物后能引起葡萄糖、胰島素代謝異常，促進細胞內葡萄糖合成糖原增多，使細胞外的鉀離子進人細胞內，引起血漿中鉀濃度降低。還有報道認為抗精神病藥物能抑制細胞膜上的Na+-K+依賴式ATP酶，使ATP分解所釋放的能量減少，Na+-K+交換受阻，阻止細胞外鉀進入細胞內，導致細胞內失鉀[6]。

藥源性低鉀血癥的預防與治療:主要預防措施為慎用致病藥物，使用過程中定期檢測血鉀濃度，必要時與鉀鹽同時使用。一般認為排鉀利尿劑與保鉀性利尿劑聯合使用可以減少低鉀血癥的發生，但不能用在嚴重心臟病的患者上。低鉀血癥的治療首先是補鉀，必要時停用致病藥物。輕度低鉀血癥可口服10%氯化鉀。重度低鉀血癥需靜脈補鉀，一般每天給予氯化鉀3～6g，盡量使用等滲氯化鈉為稀釋劑,不能用5%或10%葡萄糖注射液作為稀釋劑，以防鉀離子大量進入細胞內[7]。

總之，能引起低鉀血癥的藥物數量不少，最常見的是抗感染藥物、利尿劑、皮質激素類等。且其臨床表現不具有特異性，臨床上需提高警惕，并及時預防和治療，減小其對人體的危害。

[1]張來銀,孔令云.藥源性低鉀血癥[J].現代醫藥衛生,2005,21(16)：2223.

[2]王宗華,白華,李耀宇,等.口服乙酰唑胺致低鉀血癥1例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(15):3676.

[3]趙洪晶.急診科低鉀血癥26例病因及治療體會[J].當代醫學,2009,15(36):51.

[4]卜煜鋒,吲噠帕胺長期服用引起低鉀血癥35例漏誤診分析[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(8):1242-1243.

[5]Maroulakonig,Bowe DB.Expression and Function of Ets Transcription Factors in Mammalian Development:a Regulatory Network[J].Oncogene,2000,19(55):6432-6442.

[6]李勇,劉志勇,王平.吲噠帕胺致嚴重低鉀血癥1例[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(2):148.

[7]吳曉燕，談麗娜，楊靜，等.藥源性低鉀血癥及臨床處理[J].中國現代醫生，2009，47(17)：167-168.