甘露醇治療透析中低血壓臨床觀察

王興虎

血液透析相關性低血壓發生率高達20%～40%[1]。血液透析中低血壓的發生可以導致出現大量不適（惡心、嘔吐、肌肉痙攣），血管通路堵塞，使心血管事件發生率增高、透析提前終止以及死亡率增加。另外頻繁發生的透析中低血壓與殘腎功能丟失有關[2]，而且是不良預后的重要預測因素[3]。如何糾正和治療透析相關性低血壓對于提高血液透析患者透析和生存質量及改善預后有重要意義。血液透析中低血壓的發生與有效循環量、心輸出量和末稍血管阻力有關等多因素有關，其中血容量尤為關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2011年在我院血液凈化中心住院或門診維持性血液透析患者62例，入選標準為透析齡≥3個月，病情穩定，近1個月無嚴重急、慢性感染、心力衰竭、活動性肝炎、不定性心絞痛及手術史。隨機將62例患者分為兩組，對照組32例，其中男18例，女14例，年齡(53±17)歲，透析病程10～68月，平均27個月；實驗組30例，其中男17例，女13例，年齡(54±16)歲，透析病程6～66月，平均25月。兩組患者在性別、年齡、透析齡，超濾率、透析前低血壓發生率比較無統計學意義(P＞0.05)。透析中低血壓定義，血液透析過程中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈血壓下降大于10mmHg。所有患者采用一次性透析器，常規血液透析治療4～5h。濾過膜均為聚砜膜，血流量220～300 ml／min。

1.2 方法 實驗組患者30例，給予20%甘露醇250ml，于透析1h后持續靜脈點滴，透析結束后滴完。監測血液透析患者每次透析中的血壓、心率，記錄患者超濾量。治療8周后，觀察患者臨床變化，所有結果與對照組比較。

1.3 統計學方法 筆者將所有數據均代入SPSS 13.00軟件包中完成統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前血壓、超濾量比較無統計學意義（P>0.05），見表1、表2。治療8周后，實驗組透析中低血壓發生率、心動過速發生率、低血壓癥狀均低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）見表3、表4。

表1 兩組治療前血壓比較

表2 兩組超濾量比較

表3 兩組透析中低血壓發生率比較

表4 兩組透析中心動過速發生率比較

3 討論

血液透析中低血壓與血容量、心輸出量和末稍血管阻力有關，其中血容量尤為關鍵。在血液透析過程中，超濾脫水過多過快，其速率大于毛細血管再充率（0.25ml/kgBw·min），超濾總量大于體重的6%～7%，就會引起有效血容量不足，心臟灌注及心輸出量下降導致低血壓，是血液透析中低血壓主要原因[4]。本研究采用20%甘露醇，甘露醇為單糖盈，在體內不被代謝，靜脈注射后進入細胞外液而不進入細胞內，可迅速提高血漿滲透壓，防止血管內水分外滲，使組織內（包括眼、腦、腦脊液等）水分進入血管內，從而減輕組織水腫，顱內壓和腦脊液容量及其壓力并提高血管內再充盈率、可以保證有效血容量，使患者在整個透析過程維持血壓水平，防止、減少癥狀性低血壓的發生，可改善患者主觀不適癥狀，使患者血液透析能順利完成。

甘露醇脫水作用于靜注后15min內出現，達峰時間為30～60min，維持3～8h，T1/2為100min，當存在腎功能衰竭時可延長至6h。甘露醇濃度越高滲透濃度越高，例如20%為1100 mOsm/L，25%為1375mOsm/L。透析中低血壓多發生在透析后期(透析2h后)，本試驗在透析1h后應用，即有利于提前脫水，防止了低血容量發生，又較全程應用甘露醇，縮短了應用時間，有利于提高甘露醇滲透濃度，從而增加了脫水效果。

臨床上對于頻繁發生透析中低血壓，不能僅停留在對癥治療上，而應該積極尋找病因，并采取有效的預防措施。預防血液透析相關低血壓的發生率要從合理評價干體重，降低血容量下降速度、提高外周血管張力、減少透析對心臟的影響入手。（1）合理評價患者的干體重；（2）降低脫水速率，這可以通過延長每次透析時間、增加每周血液透析次數來實現。對患者進行健康教育，低鹽飲食、減少透析間期水份攝入量，不但可幫助降低脫水速率，而且可以改善患者的長期預后；（3）可調鈉和（或）可調超濾透析有利于血容量的再充盈而不增加患者的鈉負荷；（4）冷透析液有助于提高外周血管張力，從而維持透析中血壓穩定；（5）糾正貧血，增加組織灌注；(6)使用擬交感活性藥物，提高外周血管血管張力。

[1]王質剛.血液凈化學[M].2版.北京:北京科學技術出版社，2003:144.

[2]Jansen MA,Hart AA,Korevaar JC,et al.Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients[J].Kidney Int,2007,62:1046-1053.

[3]Kuno T,Matsumoto K.Clinical benefit of preserving residualrenal function in patients after initiation of dialysis[J].Blood Purit,2008,22(Suppl 2):67-71.

[4]梅長林,葉朝陽,趙學知.實用透析手冊[M].北京:人民衛生出版社,2003:148.

[5]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:2029.