不同疼痛管理對顯微外科斷指再植術后血管危象發生率的比較

伏雪純 李敏

術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜生理、心理反應，疼痛既是一種主觀不適感，又是一種保護機制，可向醫護人員提供信息。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后第5大生命體征[1]。Thurston和Schenluk研究發現，微小血管吻合后內皮細胞出現損傷、腫脹和逐漸脫落過程，于第3天開始出現具有解痙及抗凝功能的新生內皮細胞，揭示了再植術后3天為血管危象高發期[2]。本組對60例顯微外科斷肢再植術后患者隨機分為兩組，在術后3天內采用不同的疼痛管理方式，從而得出主動疼痛管理能明顯降低再植術后血管危象發生率。現報道如下。

1 臨床資料

將2011年3月～2011年12月邳州中鐵二局二處醫院顯微外科斷肢再植術后100例作為研究對象，根據術后是否主動采用疼痛管理的方式將患者隨機分為兩組，兩組患者一般資料比較，無明顯差異（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數 平均年齡(歲) 平均吸煙時間(年) 平均體重(kg) 受傷時間(min) 手術時間(min)實驗組 男16女14 31.35±0.59 11.8±2.14 64.54±4.85 53.84±7.50 98.88±0.06對照組 男16女14 29.28±0.65 10.9±2.11 62.58±4.25 53.32±7.25 97.96±0.04 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

本組60例（男32例，女28例），年齡2～59歲。其中單指斷指再植術42例，2指以上再植術10例，移植血管再植術8例；電鋸傷32例，切割傷18例，擠壓傷6例，旋轉性撕脫性傷4例；實驗組：術后疼痛是一種急性疼痛，據統計有75%手術患者有比較明顯的疼痛，是機體在手術后對有害刺激的一種主觀感受，術后麻醉藥藥效消失后就會出現疼痛感覺。因此，本組采用主動疼痛管理的為再植術后的患者用藥止痛。

2 方法

2.1 術后為患者安置單人或雙人病房，病房安靜、安全、整潔、通風、舒適，嚴禁吸煙，室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，保證患者有足夠的休息時間、舒適的睡眠環境。

2.2 患絕對臥床休息、平臥，避免側臥壓迫患肢，患肢軟枕抬高約30°制動7～10天，床旁側燈（40～60W）保暖，嚴密觀察創緣滲血量、張力大小、毛細血管充盈反應、疼痛程度、皮膚溫度及顏色，并詳細記錄[3]。如創面滲血干痂，應立即換藥；如患指腫脹明顯，應給予松開敷料減壓或間斷拆線減張；指導患者床上進食及大小便。

2.3 疼痛評估 疼痛的評估是一個重要環節，疼痛是未分化的感覺，不同程度的疼痛在患者生理、心理、精神和社會方面均可造成不同程度的影響。由于不了解疼痛治療知識，害怕藥物成癮或毒副作用發生，擔心延緩傷口愈合，不愿麻煩醫務人員等原因致使患者在報告疼痛的問題上猶豫不決，往往在無法忍受的情況下才會報告。本組采用0～5分描述疼痛量表，使用前先向患者解釋。0級：無疼痛，1級：輕度，可忍受，能正常生活睡眠；2級：中度疼痛，適當干擾睡眠，需用鎮痛藥；3級：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉鎮痛藥；4級：劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級：無法忍受的疼痛，嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位[4]。從而了解患者對疼痛的感受處在量表的哪一級，兒童因表達能力有限，老年人因生理功能下降各種反應遲鈍，因此還應詳細觀察病情，嚴密觀察再植指血運，末梢循環不良者需立即給予處理，傾聽患者的疼痛主訴，同時要主動詢問患者的疼痛感受，嚴密觀察患者的生命體征、表情、面色、飲食、姿勢、體位、肌肉緊張度等。另外，患者的文化素質、心理狀態、宗教信仰、社會、家庭的支持及以往對疼痛的體驗等因素也不容忽視，以便全面分析。每天每班次對患者進行正確評估疼痛的程度、性質、鎮痛的效果，對疼痛的評估要貫穿在整個治療護理過程中，根據評估結果，及時改進疼痛管理措施。

2.4 心理護理 心理護理是整體護理的重要組成部分，手術患者的心理護理是手術順利完成的重要保證[5]。意外的傷殘使患者在心理上受到嚴重打擊，擔心手術能否成功，心理準備及心理承受能力較差，對術后疼痛和愈后心理準備不充分，術后有疼痛不適，就把手術的不成功或不適當聯系在一起，增加了心理負擔。這些原因使患者不能正確對待疼痛，易誘發血管危象的發生，因此要消除這種心理障礙。心理護理是控制疼痛的一個必要措施，手術后疼痛常與許多負性心理因素同時存在，要想得到理想的鎮痛效果，心理護理及精神支持非常重要。(1)減輕心理壓力，提高疼痛閾值。手術后患者最迫切的需要是減輕疼痛，應及時主動與患者交談，介紹有關疼痛的知識，告知不良情緒對再植指成活的影響，理解并安慰患者，并轉移患者注意力。(2)在檢查、治療和護理操作時動作應準確、輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激。(3)做好家屬思想工作，爭取家屬支持與配合。

2.5 物理止痛 首先建立良好的醫患關系，明確診斷，確認患指局部無異常，講解病情及手術的成功率，減少患者的緊張情緒，幫助患者樹立信心。常用暗示療法、松靜療法、生物反饋療法、認知療法和行為療法。

2.6 藥物止痛 在術后3天內本組采取預防性、持續主動疼痛管理，而不是等到疼痛難忍時再給藥。預防性給藥所需劑量較疼痛劇烈時用藥劑量小，鎮痛效果好，術后常規應用靜脈自控鎮痛泵(PCA)。PCA是通過特制的機械泵將藥物按規定濃度和速度勻速注藥，維持48～72h，當患者意識到疼痛發生和加劇時，按壓控制開關，將事先設定的止痛藥注入體內，使患者輕松舒適的度過術后疼痛關。PCA的藥物主要成分是嗎啡和氟哌啶、芬太尼、鹽酸曲馬多，它們都有極強的鎮痛作用，但同時對呼吸中樞又有抑制作用，少數患者可能會有惡心、嘔吐或尿潴留等。應注意觀察患者的呼吸情況、藥物不良反應及鎮痛效果[6]。對焦慮、失眠者，睡前加服安定5mg或肌注非那根25mg。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

對照組30例，術后遵醫囑使用三抗治療，環境和體位護理同對照組，在術后疼痛的管理上，由患者主訴疼痛后，遵醫囑使用止痛藥，首先口服鹽酸曲馬多，觀察30min無緩解，視年齡、病情肌注杜冷丁和非那根，因患者已形成疼痛意識，止痛顯效的時間較長，夜間睡眠質量較差，情緒明顯低落。

3 結果

實驗組1例小指末節再植術后第3天因便秘引起靜脈危象，即開塞露肛塞、鹽酸罌粟堿30mg肌注解痙、指腹按摩，30min后小指色紅，cap反應正常；1例因焦慮、失眠術后8h再植指動脈痙攣，按壓鎮痛泵、肌注杜冷丁50mg、局部注射鹽酸罌粟堿30mg，15min后再植指由蒼白轉為紅潤，次日及術后第2天晚8:00均予肌注杜冷丁50mg、非那根25mg，夜間患者安靜入睡，再植食指成活。其余都平穩度過術后疼痛期，30例再植指全部成活，住院時間10～12天，住院期間舒適度滿意。對照組術后5天內因疼痛有7指發生血管危象，有3指于術后12h發生血管危象，隨即手術探查，4例經局部間斷拆線、側切口放血后2指成活2指壞死，其余再植指成活，住院時間13～15天，住院期間舒適度基本滿意（見表2）。

4 討論

疼痛對全身各系統都有影響，會使中樞神經系統、交感神經、腎上腺髓質興奮，引起血管收縮、痙攣，使機體釋放出許多損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等，加劇了血管收縮、痙攣，易誘發血管危象，嚴重影響患者的住院質量，舒適度降低，導致患者情緒不穩，睡眠紊亂，從而影響再植指的成活。本實驗組30例患者，通過細心觀察，正確評估患者的疼痛，及時去除致痛因素，給予主動疼痛管理方式，即良好心理護理去除心理障礙，預防性、持續性鎮痛，并采用多種方法將患者的疼痛控制在最小范圍，提高患者住院舒適度，使患者安全平穩度過術后疼痛期，明顯降低了再植術后血管危象的發生率。

[1]李漓，劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調查[J].護理研究，2003，17(6)：633-635.

[2]Soucacos PN.Indications and selection for digital amputation and eplantation[J].J Hand Surge，2001，26(6):572-581.

[3]丁樹梓，戚珍秀，王瑞華.第2足趾游離移植再造拇手指的護理體會[J].齊魯護理雜志，2003，9(7)：528.

[4]黃人健，李秀華.患者的疼痛管理[A].外科護理學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011：137.

[5]江波.外科手術患者的心理護理研究[J].當代醫學，2010，16（7）：123.

[6]吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術后疼痛的護理[J].現代中西醫結合雜志，2007，12（31）：4731-4732.