乳腺腫塊切除術后手術野的超聲隨訪價值

范海波 宋紅 焦陽 石秋玲 林琪

乳腺占位性病變是一種常見的疾患，其中乳腺癌目前在女性惡性腫瘤中居第二位，嚴重危害女性的健康與生命。乳腺腫塊切除術后手術野改變，尤其似惡性腫瘤樣聲像者，難以鑒別其屬于術后非占位改變，還是腫瘤的復發、再發。本文對深圳市人民醫院暨南大學第二臨床學院超聲隨訪的256例乳腺腫塊切除術后患者不同時期手術野各種聲像的特征進行總結對比研究，以探討超聲在乳腺腫塊切除術后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2008年7月～2011年10月進行乳腺腫塊切除手術并彩超檢查隨訪的256例患者。患者均為女性，手術時年齡18～74歲，中位年齡44.5歲。其中良性腫塊100例，惡性腫瘤156例。

1.2 研究方法 分別于術后2～7天、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月進行復查，包括臨床觸診、超聲檢查等。對于超聲懷疑惡性病變患者或者超聲雖無懷疑惡性病變，但是患者心理負擔嚴重，主觀強烈要求患者，進行穿刺或手術。超聲檢查使用philipsiU22，邁瑞DC-6.等儀器，采用5～12MHZ探頭檢查。患者取仰臥位，充分暴露胸部、腋窩、胸骨上窩及鎖骨上窩等部位。詳細記錄手術野各種聲像的大小、數目、形態、內部回聲、有無融合、邊界、邊緣及后方回聲變化。彩色多普勒（CDFI）記錄病灶內部及周邊血流分布、最大速度（Vmax）、阻力指數（RI）等。然后存儲圖片并提出診斷意見。

2 結果

256例乳腺腫塊切除術患者均行超聲復查，其中45例行穿刺活檢，5例行手術治療，包括：脂肪壞死1例（術后1年超聲誤診），肉芽腫1例（術后2年超聲誤診），頑固性血腫1例，腫瘤殘留2例。超聲提示惡性病變4例，病理證實殘留2例、誤診2例(脂肪壞死及肉芽腫各1例)；單純疤痕168例，經病理證實32例；良性并發癥84例，經病理證實14例。其余病例未做病理，經臨床觀察無惡性進展趨勢。本組病例追蹤至目前為止，手術野未發現復發病例。

2.1 超聲特征

2.1.1 單純疤痕 因手術方式及切除范圍不同，其超聲表現多樣：大小不等，隨時間推移，范圍可縮小；形態可規則或不規則，邊界可清或不清。早期內部以低回聲為主，隨時間推移，內部可呈等或混合回聲，晚期可出現鈣化灶。后方回聲可無變化或衰減。CDFI均未見血流信號。

2.1.2 早期異常聲像 （1）淋巴囊腫：發現于術后7天～3個月。形態規則，邊界清晰，內部呈無回聲，隨時間推移，內可出現點狀回聲。后方回聲增強。CDFI無血流信號。（2）水腫、血腫：發現于術后2天～3月。形態可規則或不規則，邊界可清或不清，內部早期呈無回聲，隨時間推移，內可出現點狀回聲。后方回聲無變化或稍增強。CDFI無血流信號。（3）惡性腫瘤的殘留：本組2例殘留病例分別發生于術后47天及15天；因術前手術醫生估計不足，行區段切除術。術后手術野超聲見異常聲像：大小分別約5.0mm×4.1mm,10.2mm×5.2mm，形態不規則，邊界欠清，內部均呈低回聲，回聲不均，無包膜，后方回聲無明顯變化。彩色多普勒均可探及少量血流信號（如圖1，圖2），表現為動脈血流頻譜(Vmax:12.1cm/s,RI:0.46)。

圖1 腫瘤殘留二維聲像圖

圖2 腫瘤殘留彩色多普勒聲像圖

2.1.3 稍晚期異常聲像 （1）脂肪壞死：發現于術后2個月～3年。大小不等，形態可規則或不規則，邊界不清，內部可呈低回聲、等回聲伴鈣化或混合回聲。后方回聲可無變化、增強或衰減。CDFI無血流信號。（2）肉芽腫：發現于術后1個月～2年。大小不等，形態不規則，邊界不清，內部呈低回聲伴沙樣或混合回聲，后方回聲無變化或衰減。CDFI無血流信號或見少量血流信號。

3 討論

乳腺腫塊切除術（乳腺癌根治術除外）后可導致結構改變、局部積液、瘢痕、水腫、皮膚增厚及營養不良性鈣化等術后改變及良性并發癥、惡性病變的殘留或復發等。單純依靠臨床觸診及鉬靶檢查很難確切評價保乳術后的乳腺水腫等表現，結合高頻超聲檢查可提高診斷率。且術后早期由于不適合行鉬靶、核磁等檢查，超聲在此期隨訪中具有不可替代的作用。

乳腺腫塊切除術后手術野單純疤痕可為形態不規則、境界不清的團塊狀；或呈邊緣不整、毛糙的不均質回聲；甚至出現鈣化灶等。但其特征為貫穿皮膚層、淺筋膜層、腺體層，甚至達胸大肌淺部，無占位效應，無血流。繼之，范圍及內部回聲呈規律變化。本組病例超聲隨訪均正確提示為疤痕聲像，無一漏誤診。

乳腺手術野早期的淋巴囊腫、水腫[1]、血腫[2]等并發癥，一般為無回聲，且動態觀察，呈一定規律性，較易鑒別。本組病例中早期并發癥無漏誤診。腫瘤殘留一般術后時間短，且術前對病情估計不足，切除范圍相對小，且具備惡性病變的特征性[3]，可診斷。

乳腺手術野稍晚期的并發癥：脂肪壞死分為腺外和腺內兩型[4]。腺外型腫塊超聲檢查位于脂肪層，易診斷；腺內型腫塊位于乳腺實質內，聲像圖表現多樣，邊緣可呈毛刺狀，甚至后方回聲衰減，CDFI可出現彩色血流信號閃爍偽像等。與乳腺癌表現極為相似，還可能伴腋窩淋巴結腫大，易誤診。本組病例中1例誤診為惡性病變。肉芽腫[5]可具有占位效應，可出現沙粒樣鈣化，且CDFI可見少量血流信號，與乳腺癌表現極為相似，本組病例中1例超聲誤診為惡性病變。局部復發，一般手術野復發不多見，但亦有報道[6],也具備惡性病變的特征。

超聲檢查對特征明顯的手術野各種聲像，診斷準確率較高。對圖像不典型、特異性不強、存在交叉聲像的手術野改變，存在一定的誤診情況。需結合臨床及其他檢查手段，必要時穿刺活檢，以減少誤診率。總之，超聲在乳腺腫塊切除術后手術野的隨訪中具有較高的應用價值。

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[6]曹志堅.乳腺瘢痕癌1例[J].臨床放射學雜志,2001,20(12): 931.