重度顱腦外傷并發癥的臨床分析及治療體會

胡振華

大腦是支配人體生命活動的最重要器官。顱腦損傷是嚴重外傷性疾病，重度顱腦損傷病情重、病情變化快易合并各種并發癥，致死率及致殘率高[1]。及時正確的外科處理腦部原發病的同時一定要重視對并發癥的臨床分析及治療，因并發癥的處理好壞直接影響腦部原發病的治療效果及決定患者預后。近年來，隨著建筑業和交通運輸業迅速發展，建筑事故和交通事故日益增多，由此所致的重度顱腦外傷患者與日俱增。由于其病情變化快、并發癥多、治療困難、致死率高，能否救治成功，很大程度上取決于及時正確的救治措施。本次研究選擇118例重度顱腦外傷患者，對其治療過程中產生的并發癥進行分析和治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2011年7月廣東省東莞市太平人民醫院ICU共救治重度顱腦損傷患者118例（男82例，女36例），年齡18～56歲，平均（34.6±3.6）歲，全部由急診救治后轉入。致傷原因：交通事故45例，高處墜落37例，打擊傷21例，其他13例。傷后送往醫院的時間為24min～4h，平均2.1h。轉入ICU后，其中行單純顱內血腫清除術47例，血腫清除聯合去骨瓣減壓55例，其他為保守治療（止血、降顱壓、脫水）。

1.2 診斷標準 本次研究選擇病例均采用Glasgow昏迷評分進行判斷，綜合評分低于12分為重度顱腦損傷。經診斷，118例患者全部為重度顱腦損傷，評分為8～12分者109例，8分以下者9例。

2 結果

分析118例重度顱腦損傷患者，高熱83例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）41例，病死率34%；消化道出血33例，急性腎功能衰竭10例，病死率58%；外傷性癲癇24例；尿崩癥10例(見表1)。

3 討論

3.1 高熱 在救治患者過程中如出現感染（如手術切口感染、深靜脈導管感染、顱內感染及肺部感染等），會引起高熱。合理的治療措施：診斷高熱病因，實施對癥治療，如抗感染、降溫等。退熱可選用非甾體抗炎藥，用于預防高熱，降低其發生率；物理降溫包括酒精擦拭、冰袋等。兩種方法聯合應用效果更佳。

表1 重度顱腦損傷并發癥及產生率[n(%)]

3.2 ARDS 呼吸功能障礙是重型顱腦損傷病死率居高不下的重要因素。重型顱腦損傷發生會引起機體的強烈應激反應，一個顯著特征是肺內血管收縮，肺內氣血交換量降低。當氣血比過低時就會引起低氧血癥，甚至是ARDS。合理的治療措施：（1）立即清除患者呼吸道內異物（痰），保持呼吸道暢通無阻；（2）脫水劑及地塞米松，改善顱內壓及肺水腫狀況，如使用利尿劑需注意機體電解質；（3）發生酸中毒需及時糾正；（4）施以鎮靜劑，平緩機體。

3.3 消化道出血 消化道出血也是應激性反應所致，嚴重時引起穿孔、休克，甚至死亡。合理的治療措施：（1）靜脈滴注質子泵抑制劑奧美拉唑，可有效預防消化道出血；（2）密切關注患者生命體征，發現消化道出血早期征兆，及早治療；（3）停用損傷胃腸黏膜的激素、非甾體抗炎藥；（4）穩定狀態下可行內鏡止血。

3.4 急性腎功能不全（ARF） 重度顱腦損傷會導致兒茶酚胺大量釋放，再加上患者自身大量失血，會引起腎血管收縮，進一步導致ARF。另外，腎中毒、酸中毒及大劑量甘露醇也可引起ARF。合理的治療措施：（1）甘露醇可有效降低顱內壓，但大劑量甘露醇可能引起ARF。有關報道稱，中等劑量甘露醇可以兩者兼顧，既有效降低顱內壓，又不會誘發ARF；（2）禁止使用對腎功能有損傷的藥物，同時防止酸中毒和感染。

3.5 外傷性癲癇 重度顱腦損傷多引起繼發性癲癇，這在該病中比較常見。患者癲癇會出現暫時性意識障礙、痙攣、抽搐，由于動作過于劇烈，會加重腦缺氧和腦水腫。合理的治療措施：一旦并發繼發性癲癇，需給予常規抗癲癇藥物治療，癥狀緩解后持續服用2年以上，可根據癲癇發生頻率酌量減停藥物；如果患者符合手術指征，盡量選擇手術治療，術后仍需服用藥物。

3.6 尿崩癥 腦外傷直接所致或手術破壞鞍區結構，每日尿量＞4000mL，尿比重＜1.005。合理的治療措施：垂體后葉素5U皮下注射，記錄每小時尿量，注意尿量變化，如每小時尿量＞200mL，追加1次，一般2～3次/d，亦可靜脈使用。如果患者昏迷或意識障礙無法自行補水，可進行人工鼻飼補水。密切關注機體生命體征，注意防止電解質紊亂，注意補鉀，查血常規、肝腎功能。

[1]牟朝，暉葉湛.重度顱腦外傷并發急性呼吸窘迫綜合癥的高危因素分析[J].浙江創傷外科雜志，2002，1(7)：151-152.

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