嚴重胸外傷診治對策

徐降興 習舉云 熊小勇

隨著社會經濟與交通工具的迅速發展，我國外傷發病率也呈 逐年上升趨勢，嚴重胸外傷在外傷中所占比例也逐漸增加。嚴重胸外傷容易引起呼吸循環功能障礙，而且有的伴有復合傷，病情重的患者容易延誤和漏診，導致嚴重后果[1]，故其診斷和治療尤為重要。對2000年1月～2010年10月我院收治的98例嚴重胸外傷病人的臨床資料進行回顧分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例患者中男性65例，女性33例，年齡23～76歲，平均年齡45.8歲。致傷原因：車禍傷62例，高處墜落傷18例，刀刺傷16例，壓軋傷2例。損傷特點：多根肋骨骨折30例，形成連枷胸20例，肺挫裂傷51例，支氣管斷裂1例，心包損傷6例，血氣胸52例，膈肌破裂2例，其中胸腹聯合傷3例，合并顱腦損傷2例。按照創傷嚴重度評分將其分為兩組，危重傷組和重傷組。ISSI>40分為危重傷組(14例)，16≤ISS<40分為重傷組。

1.2 治療 胸腔閉式引流58例，其中并皮下切開排氣5例，剖胸探查30例。其中肺裂傷修補20例，肺葉切除3例，心包修補2例，膈肌修補2例，肋間血管并胸腔內動脈結扎22例，并剖腹探查3例，并開顱減壓2例。

1.3 療效評價 對本研究患者治療前后進行急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，當P＜0.05時，認為其差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 治愈89例，死亡9例（其中3例死于失血性休克，4例死于MSOF，2例死于ARDS）。

2.2 APACHEⅡ評分（見表1）。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分（分）

3 討論

嚴重胸外傷在平時以車禍傷最為常見，其傷情復雜、兇險，易引起呼吸、循環功能障礙，死亡率高。失血性休克是導致患者傷后早期死亡原因，MSOF及ARDS是導致繼發死亡的原因。因此早期明確診斷、緊急傷情評估、及時正確治療是治療的關鍵。

3.1 嚴重胸外傷診斷依據[2]有以下情況之一者應視為嚴重胸外傷：（1）多根肋骨骨折至連枷胸；（2）嚴重肺挫傷導致ARDS可能；（3）中度或以上血氣胸；（4）心臟大血管傷；（5）氣管、支氣管斷裂傷；（6）胸腹聯合傷。

3.2 診斷方法 早期明確診斷應引起足夠重視，早期診斷應以物理診斷及床邊胸部X線、B超檢查為主，根據病情可考慮CT、纖維支氣管鏡檢查，臨床上要注意以下幾點[3]：（1）根據病史、癥狀、體征、受傷部位，傷道走形診斷可能傷及的臟器；（2）胸腔及腹腔診斷性穿刺是快速、安全、簡便、具有重要價值的方法；（3）CT、MRI、胸腔鏡、腹腔鏡等檢查對明確診斷也有重要價值；（4）積極的手術探查也是早期診治的有效方法。

3.3 緊急傷情評估 多發傷的傷情常隨時間（以分鐘或小時為單位）變化，包括以生理指標為基礎的評分（格拉斯哥昏迷評分）和以解剖為基礎的評分（AIS-ISS評分）[4]：AIS-ISS評分≤15分輕度；16分

3.4 及時正確治療（1）心肺功能的維持。本著“先全身，后局部，先救命，后治病”的原則，確保呼吸通暢，必要時果斷行氣管插管、氣管切開，盡快建立通暢的輸液通路，補充血容量，迅速處理血氣胸，開放性胸部傷口立即封閉，張力性氣胸或血胸行閉式引流，對進行性血胸當即解剖胸探查。（2）重癥ARDS，嚴重胸外傷病人，經多種治療措施后，呼吸仍急促，頻率≥30次/min，動脈血氧分壓<8kPa，立即考慮ARDS，馬上機械通氣，改善呼吸功能，采用PEEP通氣，提高氧分壓，保證組織供養，適當控制晶體液量，短期內應用大劑量糖皮質激素，控制感染[5]。（3）處理并發癥及合并傷。嚴重外傷大多涉及多個部位，應分清主次，按輕重、緩急進行正確有效的搶救，原則上術后保證呼吸通暢，控制大出血，保護各臟器功能，通常順序是胸-腹-腿-骨，應重視腹膜后大血腫、骨盆骨折及其慢性失血性休克引起的隱匿性休克，加強腦保護，防止應急性潰瘍。

總之，針對嚴重胸外傷，要進行傷情評估，早期明確診斷，迅速、及時、有效處理，注意處理合并傷及并發癥，防止“病理性連鎖反應”及“疊加反應”，提高救治效率。

[1]牟樹豐.嚴重胸外傷救治的臨床體會[J].中國醫藥指南,2011,9(32):355-356.

[2]楊遜軍,鄧宇江,周曼新,等.嚴重胸外傷60例救治體會[J].中國臨床新醫學,2011,4(5):458-460.

[3]柴中民.老年人重型顱腦損傷死因分析[J].中國老年學雜志，1998，18（3）：138.

[4]熱扎克·艾力,段志軍,米吉提.嚴重胸外傷50例治療體會[J].中外醫學研究,2011,9(10):71.

[5]李波.基層醫院搶救63例嚴重胸外傷體會[J].中外醫學研究,2011,9(9):79.